臨床實踐指南應用于高等醫學教育的探討*

楊　靜，鄭宏庭

(第三軍醫大學新橋醫院內分泌科，重慶 400037)

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臨床實踐指南應用于高等醫學教育的探討*

楊靜，鄭宏庭△

(第三軍醫大學新橋醫院內分泌科，重慶 400037)

醫學是一門日新月異的學科，全球每年發表的醫學文獻就數以百萬計。如何在浩如煙海的文獻資料中獲取指導性最強的內容是當代醫學生必備的技能之一。而目前的醫學教育模式仍沿用傳統的教科書知識的傳授，教科書中雖有不定期專業知識的更新，但更新的速度遠遠低于實際需求。筆者認為如果常規將本專業最新臨床實踐指南引入醫學教育，這對于豐富學生專業知識、了解本專業前沿進展、指導臨床實踐大有裨益。

1意義

近20年來，循證醫學正快速而深入地發展，體現循證醫學精髓的臨床實踐指南悄然成為現代醫學不可分割的一部分[1]。醫學臨床實踐指南是由專業學術團體對最新循證證據的集合和總結，具有以下特點：(1)學術權威性，編寫人員均系各專業領域知名學者，參考文獻來源于行業高影響因子雜志;(2)內容信息量大，在全面系統檢索、分析和評價后引用文獻;(3)突出學術獨立和公正，各學會都有專門的委員會，按照嚴格的工作程序制定指南;(4)是強調循證醫學思想，推薦意見附有證據分級，從而幫助醫生在特定的臨床情況下做出最適宜的處置。因此，在高等醫學教育中融入臨床指南相關內容，將有助于醫學生掌握最新研究進展，并在此后的臨床工作中更好地指導實踐。筆者認為當下的醫學教育就是要讓被教育對象打破傳統的唯書本論、唯權威論觀念，樹立以詢證醫學指導學習、實踐的觀念。

但事實上，在中國的醫學院校，指南遠遠沒有成為指導臨床實踐的主流，在醫學教育階段也缺少全面深入的學習。雖然有個別院校曾做了初步的探討，但這種教學方法并沒有普遍開展[2]，不僅是中國的臨床醫生，在歐洲，臨床醫生對于專科指南的知曉率也并不理想[3-6]。

2實施方案探討

筆者設想，將臨床實踐指南應用于高等醫學教育是將傳統教育模式結合最新臨床實踐指南進行教學，在常規授課之外教員將英文或中文指南的核心信息向學員精確傳遞，從而作為專業知識的補充與提高。例如，作為內分泌專業醫生和教員，每年美國內分泌學會都會更新糖尿病防治指南，該指南集中體現的近1年世界糖尿病診治方面的最新成就，可以在課堂教學中融入該指南的核心內容，并且可以與上一年的指南內容進行比較，讓學生更加深入地了解糖尿病診治的變遷和進步，接收到全世界最主流最先進的診治理念。

當然這種方式仍然是教員主動作為，學員被動接受的模式。筆者認為還可以根據教學內容提前讓學員自行查找感興趣的糖尿病診治指南，可以是中國的、也可以是美國的、甚至是歐洲的，可以是中文的也可以是英文的，在常規授課后留有時間全體共同討論，暢談學習心得，如此學習方式更為活躍、生動、還可以讓大家最短的時間內獲得最大信息量，當然這個過程中對教員的知識儲備和主動學習也起到了督促的作用，從而達到了教學相長的目的。

3預期效益

不同層次的醫學生對臨床實踐指南在工作中的指導意義都有著一定程度的了解，在日常教學中筆者所在的第三軍醫大學的學員也希望在大學基礎課或臨床實習階段接觸到更多相關知識，這也反映了被培養者對獲取最新知識的需求與呼聲。在高等醫學教育中引入最新的臨床實踐指南，筆者認為至少會產生以下幾方面的教學效益。

3.1了解專科研究進展醫學研究的進展速度十分驚人，僅在Pubmed上，每天都會更新數以千計的醫學論文，怎樣在浩繁的醫學文獻中找到自己感興趣的內容，怎樣知道本專業領域的研究熱點是什么，什么工作是前人已經做過的，哪些研究尚無定論，認真研究指南將是解決這些困惑的一把金鑰匙。正如美國糖尿病學會每年都會更新糖尿病防治指南，因為在美國，內分泌研究方向每年都會開展一系列的臨床試驗，得出相應的研究結論，這些都是專科指南修改的依據。通過指南的學習，醫學生可以清楚看到各自專業領域發展的方向與研究進展。

3.2學習專科診療的規范程序在學習各專科指南的過程中，筆者常常會發現文中多處引用各大臨床試驗的研究結論，例如診斷某個疾病，建議先做哪些檢查，再做哪些檢查?同類型的檢查中哪個意義更大？有沒有診斷的金標準？這些問題在指南中都有細致的分析，而且真正做到了有理有據。這種嚴謹求實的學術態度正是醫學教育中要努力實踐的。因此，將指南應用于醫學教育實踐，無形中會形成學生正確合理的診療思路，同時對于未來制定規范化的臨床實驗路徑、開展醫學研究大有裨益。研讀指南應是一個醫學生在成為臨床醫生前重要的必修課。

3.3學習最新診斷標準及治療進展隨著醫學研究的進展，人類對許多疾病的認識也逐步深入，疾病的診斷標準也不時更新。最新、最權威的診斷標準從何獲取?那就是診療指南。例如：妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)診斷標準最早制定于上世紀60年代，幾經修訂，2011年美國糖尿病協會(American Diabetes Association，ADA)推出了最新診治指南，該指南最大的變化之一是GDM篩查和診斷的調整，推薦采用口服75 g葡萄糖篩查的一步法診斷GDM，其界定的空腹、服糖后1 h及服糖后2 h血糖值及診斷條件均有下調，充分體現了當今對GDM更加嚴格的管理趨勢[7]。并且在妊娠合并糖尿病患者降糖藥物使用方面也一掃過去只能使用人胰島素的認識，現在各大指南明確推薦門冬胰島素、短效胰島素、中效胰島素、地特胰島素都可用于此類患者。必要時，在知情同意的基礎上，部分口服降糖藥也可以謹慎使用[8]。諸如此類診斷標準、治療理念的變化對于臨床實踐發揮著重大的指導意義，通過閱讀最新指南醫學生可了解到最新診斷標準、治療措施，始終站立在知識更新的前線。

3.4將循證醫學理念與臨床實踐相結合循證醫學是與個人經驗和權威專家意見相對立的，它反對簡單地把基礎研究的結果推論到臨床，主張臨床研究特別是隨機對照臨床試驗的結果作為指導臨床的決策依據。而臨床實踐指南是基于對循證醫學證據的梳理和總結，從而得出最令人信服的結論。因此，臨床實踐指南是循證醫學運用于臨床的一個典范，從某種角度來講，將臨床實踐指南應用于醫學教育，可以很好地將醫學生從傳統的依靠個人經驗診療引向現代醫學的精髓-循證醫學診療[1]。

3.5學習醫學英語的好教材在我國，各醫學院校沒有統一規范的醫學英語教材是阻礙醫學生英語學習的一大難題。本科生教育中，主要的目標是通過國家英語四六級考試，進入臨床實習階段后，醫學英語就基本上靠自主學習。同時，研究生的英語教材多數由院校自編，主要面向國家英語六級考試或者雅思、托福之類的出國考試[9]。而國外的診療指南編寫人員都是各學科領域內國際知名專家，這些專家大部分來自英語母語國家，其編寫的指南，語言簡練，語法規范，選詞精準，句式嚴謹，尤其在臨床常用表達方式上，可謂是醫學英語學習的范文。因此，在醫學教育中引入臨床實踐指南，必將成為醫學生學習專科英語的好教材。

綜上所述，各專科的最新臨床實踐指南對于各層次的醫學生來說都是一部非常好的教材，它通過對書本知識的補充和提升開闊了醫學生的眼界，打破了故步自封、因循守舊的思維框架，幫助大家了解各專科疾病診治的前沿進展，更重要的是從學生時代就樹立了循證的觀念，并將這種理念貫徹到日后的臨床實踐中去。同時，外文指南也是優秀的醫學英語學習教材，獲得途徑簡單，許多網站均可免費下載。總之，將指南教學融入傳統教學、認真學習指南，可使醫學生獲益良多。

參考文獻

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[9]劉偉榮，Wang JL,楊丹．醫學英語教學現狀分析及改革探索[J]．醫學綜述，2008，14(16)：2552-2554．

doi:·醫學教育·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.08.046

* 基金項目：重慶市研究生教育教學改革研究項目(yjg153067)。

作者簡介：楊靜(1981-)，碩士，主治醫師，主要從事內分泌代謝疾病臨床及教學工作。△通訊作者，E-mail：fnf7703@hotmail.com。

[中圖分類號]G42

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)08-1135-03

(收稿日期：2015-08-10修回日期：2015-11-06)