剖宮產手術操作總結與術后用藥管理

勾憲飛

剖宮產手術操作總結與術后用藥管理

勾憲飛

隨著最近國家二胎政策的放開，不久的將來我們可以預見一波生育高潮的來臨。隨著高齡產婦的增多，選擇剖宮產的孕婦肯定也會相應增加。在此，筆者將個人多年對于剖宮產手術的臨床實踐與經驗總結歸納如下，希望能對大家臨床實踐工作有所幫助。

首先，首當其沖的是對于一個即將開始的手術，主刀醫生該如何選擇腹部切口？眾所周知，腹部切口分為腹部橫切口與縱切口。橫切口，顧名思義就是在恥骨聯合上方約2-3指的位置取橫行切口進腹部。優點：因為位置偏低，可以達到美觀的目的。尤其對于一些追求腹部美觀的辣媽些，它可以讓許多人能夠穿比基尼而手術疤痕隱而不見。專業的角度看，橫切口相對張力較小，尤其對于肥胖或其他腹部切口愈合不良的高危因素者，相對更容易愈合；其次，橫切口縫針較縱切口少，可以減少縫合操作次數及腹部切口暴露的時間。缺點：因為腹部肌肉及血管大多縱形走向，取橫切口則腹直肌及血管受損可能性大，出血較多。而血管一般伴行有神經，神經的離斷也導致術后部分病人出現切口部位及周圍麻木。那么，縱切口又如何呢？優點：縱切口更遵從解剖結構，進腹部更快，損傷相對少，出血少；更有利于術中視野探查，而且腹部縱切口據統計亦更有利于娩出胎兒。部分學者認為，因為縱切口解剖位置普遍高于橫切口，采取縱切口有利于之后再次剖宮產或婦科手術的實施。缺點：縱切口不利于美觀，較橫切口張力相對較大，脂肪層及腹壁縫合次數偏多增加了切口暴露的時間，切口愈合不良幾率較大。腹部橫切口現在越來越受許多醫生與產婦的推崇，但是我們需要明白腹部橫切口僅多見于我們婦產科手術而極少出現于外科手術中。辯證的看待，筆者認為如果需要增加術中探查范圍及考慮再次手術可能，但是，如果病人更看重美觀或者有腹部切口愈合不良高危因素，亦可考慮采用橫切口。總之，腹部切口的選擇是一個需要綜合考慮的問題。

其次，子宮切口的選擇與延長切口方法的選擇。眾所周知，妊娠后期，子宮下段不斷被拉長變薄，一般來講，切開此肌層較薄的子宮下段時，切口出血少，切緣易于被對齊縫合，愈合較佳；且由于子宮下段切口位置較低，可以予膀胱腹膜覆蓋，術后很少發生腹腔內臟器粘連。故提倡盡量選用子宮下段橫切口。但是，例如出現子宮下段胎盤附著與植入、血管叢怒張或者子宮形態異常、胎兒胎位異常增加娩胎難度的情況下，我們也可以選取子宮體部橫、縱切口、子宮下段及子宮底部縱切口或子宮下段倒T切口、J形切口等。行子宮切開前，務必摸清子宮有無旋轉情況，需注意選定的子宮切口兩邊對稱。術中選定切口位置后于中段切開長約3cm橫口，需注意用刀腹而不能用刀尖，用力時需“漂”著用力，而不能用力下壓，以防止切傷胎體。需注意盡量不切開子宮肌層全層，留一薄層肌壁組織，可欲手指或鈍頭止血彎鉗分開組織，保證不破胎膜，邊切邊吸凈血液。延長子宮切口的方法有以下幾種方式：1、手撕法：用兩示指入切口內沿兩側撕開切口，爭取將子宮切口撕成弧形。此種方法沿子宮壁肌層纖維方向撕開，損傷小，出血少，安全度高；缺點是全憑術者感覺，不能保證弧度與切口的長度，經驗欠豐富者易發生胎兒娩出困難或子宮切口沿裂傷。2、剪開法：將示指、中指入子宮切口內做引導，右手持子宮剪向兩側做弧形延長。優點是對于子宮下段較窄者可按術者的意愿剪成較大所需弧形，以便胎兒順利娩出，避免子宮切口沿兩側裂傷傷及子宮動脈，預防損傷性出血并增加手術難度；剪開的子宮切口整齊便于縫合，術后傷口愈合佳。缺點是在暴露不滿意的情況下，可能誤傷腸管、膀胱及子宮大血管，甚至損傷胎兒肢體可能，故需術者綜合考慮、術中操作小心、仔細。對于未臨產行選擇性剖宮產術、子宮下段發育不良，子宮下段伸展欠佳，子宮下段厚而韌者，可考慮剪開法。3、切撕結合法：于子宮下段欲行切開處，先予刀按整個切口長度弧形劃開肌壁1/3左右，然后于子宮切口中段切開長約3cm后，術者將兩示指伸入切口沿劃開的界限向兩側撕開。此種方法操作簡便、省時，安全度相對高。因沿事先劃好的界限撕開，故不至將切口撕得過大；用撕延長切口，可以盡量避免損傷胎兒及周圍組織臟器，且切撕法的切口較單純手撕法延長的切口有較大的弧形，更有利于胎兒娩出。

那么，子宮切口的縫合又有哪幾種方式呢？子宮切口縫合分為子宮漿肌層全層單層連續縫合、子宮肌層原位連續縫合與子宮漿膜層兩層連續縫合兩種方式。部分學者亦提倡子宮肌層間斷縫合，有利于避免子宮切口縫合過密致切口缺血壞死，且間斷縫合更有利于解剖層次的原位對合。但個人認為，此種方法增加操作的繁瑣性，較之前兩種方式不能做到更快的閉合子宮切口達到止血的目的，而臨床實踐中子宮切口連續縫合發生切口缺血壞死的發生率并不比子宮切口間斷縫合多，故不提倡子宮切口肌層間斷縫合。子宮漿肌層單層連續縫合減少手術操作步驟，簡單、快速，不需推膀胱腹膜反折，但是子宮切口表面粗糙，可能增加切口粘連。子宮肌層、漿膜層分兩層連續縫合，需適當下推膀胱腹膜反折，需要一定操作技巧；且增加手術操作步驟，相對延長手術時間。但是，術后子宮切口更光滑，減少盆腔粘連可能。

再者，取腹部橫切口部分醫生術中不縫合腹直肌，我是不贊同的。從術后盡量恢復解剖層次的原則考慮，采用可吸收線間斷縫合2-3針，可以更好地恢復解剖層次，避免產后腹直肌分離，有報道縫合腹直肌后更有利于產后腹部體形的恢復，并有效減少術后腹部切口疝的發生。

最后，腹部切口的縫合也有全層外縫、分層外縫及分層皮內包埋縫合幾種方式。全層外縫是最傳統的縫合方式，可以減少縫合次數及術中腹部切口暴露的時間；拆線后組織內無縫線殘留，可以減少機體排斥反應；當出現脂肪液化時更易于引流，故更有利于切口愈合。但是，對于肥胖及縱切口腹部張力較大者不適用。分層外縫可以有效減少腹部切口張力，拆線后相對減少縫線殘留，可以彌補前者的不足。分層皮內包埋縫合既可以減少腹部切口張力，而且因可吸收線的廣泛應用，術后不需拆線，亦更美觀，是現在最受歡迎的縫合方式。但是，皮膚包埋縫合需要一定的技巧，縫線不能過于靠近皮膚，否則影響皮下縫線吸收；進針位置需要對稱以盡量保證皮膚原位對合，增加美觀與愈合率。

綜上所述，剖宮產手術雖然有許多不同的操作方式，但是，總的原則就是保證安全的前提下盡量縮短手術時間，減少出血與盆腔粘連，保證術后產婦盡快恢復。當然，除了專業的考慮，我們也需更多考慮產婦的需求，包括對于產后形體恢復與美觀的考慮。

術后管理方面對于剖宮產術后抗生素如何使用，許多人一直存有疑惑。根據剖宮產術后抗菌藥物使用管理原則，剖宮產手術圍手術期預防用藥應當遵循安全、有效、經濟的原則。 預防用藥的選擇根據手術部位的常見病原菌，孕婦病理生理狀況，手術時間、難易程度以及術中出血多少，抗菌藥物的抗菌譜、藥動學特點、不良反應等綜合考慮。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括手術過程和術后4小時，若手術持續時間超過3小時，或失血量超過1500毫升，應補充一個劑量。 一般應短程預防用藥，手術結束后不必再用。若有感染高危因素者，如胎膜早破、產前出血（如前置胎盤）等妊娠并發癥、臨產后的中轉剖宮產手術、產前多次陰道檢查以及存在易發生感染的妊娠合并癥等；術中如手術時間較長及進行宮腔紗條填塞等宮腔操作的剖宮產手術，術后24小時內可再用1～3次，特殊情況可延長至術后48小時。

（作者單位：重慶市涪陵區婦幼保健院婦產科）