口腔局部麻醉藥物選擇

口腔局部麻醉藥物選擇

在我國，每名口腔醫生同時又是口腔局部麻醉（以下簡稱局麻）醫生，臨床一線口腔醫生幾乎每天都會用到局部麻醉藥物（以下簡稱局麻藥）。口腔醫生往往要在很短的時間內對患者病情及全身狀況進行評估，選擇出合適的麻醉藥物。選擇哪種口腔局麻藥最安全？最有效？每種麻藥的最大劑量是多少？如何防止出現嚴重并發癥？這些是口腔醫生每次治療時必須直面的問題。以下將對當前口腔局麻藥的成分、分類、特性以及特殊人群的局麻藥選擇進行系統闡述，為口腔臨床醫生合理選擇局麻藥提供實踐指引。

1.口腔局麻藥構成

局麻藥是一類以適當濃度作用于局部神經干周圍或神經末梢的藥物，能暫時性、可逆性地阻斷神經沖動的產生與傳導，使患者保持意識清醒，同時局部痛覺消失，而對各類組織無損傷。局麻藥主要通過抑制神經膜的通透性，阻斷Na+內流，阻止動作電位的產生和神經沖動的傳導，從而產生局麻作用。

臨床使用的局麻藥制劑是氯化鈉等滲溶液，常添加一定比例的血管收縮劑，如腎上腺素，可以延長麻醉時間，減少局麻藥用量，減少創口出血等。為防止腎上腺素變性，局麻藥通常會加入血管收縮劑的抗氧化劑亞硫酸氫鈉或焦亞硫酸氫鈉。對羥基苯甲酸甲酯作為抑制細菌生長的防腐劑，常被用于延長局麻藥的儲藏時間。卡局式包裝的局麻藥含有極微量乳膠成分。局麻藥在發揮局部麻醉作用的同時，這些化學成分也可能導致嚴重不良反應，值得高度重視。

2.口腔局麻藥分類

局麻藥化學結構的共同點是一個芳酯性芳香基團和一個親水性胺基通過一個中間鏈相接，中間鏈可分為酯鏈（-CO-）和酰胺鏈（-CONH-）。含酯鏈的稱為酯類局麻藥，如普魯卡因和地卡因等。酯類局麻藥有一定的過敏反應，使用前要進行皮膚過敏試驗。含酰胺鏈的稱為酰胺類局麻藥，如利多卡因、阿替卡因、羅哌卡因、布比卡因、甲哌卡因和丙胺卡因等。達克羅寧在芳香環上帶有4-C4H9O基團，既非酯類又非酰胺類局麻藥，黏膜穿透力強，可用于表面麻醉。根據局麻藥臨床作用時長，可分為短效、中效和長效3種。短效局麻藥包括普魯卡因和氯普魯卡因；中效局麻藥包括利多卡因、甲哌卡因、阿替卡因和丙胺卡因等；長效局麻藥包括地卡因、羅哌卡因、依替卡因和布比卡因等。

3.口腔常見局麻藥特性

口腔常見局麻藥的主要生物特性包括起效時間、持續時間、神經毒性、血管作用、過敏反應和安全劑量等。

普魯卡因（p rocaine）又名奴佛卡因（novocaine），是1860年由德國人合成的第1代酯類局麻醉藥。起效時間5m in，持續時間45～60m in。成人安全劑量為100m g，神經毒性小。由于其穿透和擴散能力較差，一般不推薦用于表面麻醉。普魯卡因有擴血管作用，麻醉持續時間較短，常需與血管收縮劑聯合使用。普魯卡因屬酯類局麻藥，偶見過敏反應，使用前需先進行皮膚過敏試驗（0.25%溶液0.1m L皮內注射），目前臨床使用越來越少。

利多卡因（lidocaine）又名賽羅卡因（xylocaine），是由Loefg ren和Lundquist于1943年合成的第1代酰胺類中效局麻藥。起效時間為3m in，麻醉持續時間90～120m in，安全劑量為80mg，臨床少有過敏反應的報道。利多卡因麻醉效果好，不需做皮膚過敏試驗，也有擴血管作用，常與血管收縮劑聯合使用。目前國內無口腔專用包裝，而且沒有加腎上腺素的成品，臨床配藥容易導致二次污染及含腎濃度不準確，使用時要特別小心。利多卡因還具有抗室性心律失常作用，是心律失常者首選。因利多卡因以肝臟內代謝為主，嚴重肝病患者慎用。

阿替卡因（articaine）于1972年開始應用于歐洲，2000年被美國食品藥品監督管理局（FDA）批準使用，是一種新型酰胺類局麻藥，4m in內起效，持續時間長約2.4h，組織滲透性極強，適用于浸潤麻醉，其毒性較利多卡因低，少見過敏反應。具有微擴血管作用，加入適量腎上腺素可減緩藥物進入全身循環，維持局麻藥活動性組織濃度。阿替卡因腎上腺素注射液商品名為“必蘭”，常用包裝每支1.7m L，含腎上腺素比例為1∶100000，包含鹽酸阿替卡因68m g與酒石酸腎上腺素0.017m g。必蘭具有用量少、效力高、麻醉時間適宜等特點。

甲哌卡因（mep ivacaine）又名卡波卡因（carbocaine），是1956年合成的酰胺類中效局麻藥，起效時間一般為2m in，麻醉持續時間達120m in。甲哌卡因不具有擴血管作用，故一般不用加入血管收縮劑就能維持較長的麻醉時間。該藥心血管不良反應少，適用于高血壓和無法使用血管收縮劑患者。斯康杜尼是甲哌卡因腎上腺素注射液，是一種口腔臨床專用麻藥，規格每支1.8m L，主要成分是2%鹽酸甲哌卡因和1∶100000腎上腺素。甲哌卡因過敏反應十分少見，是一種相對安全的局麻藥。

地卡因（d icaine）又名丁卡因，結構上只是在普魯卡因苯環上加了一個丁基，是一種常用的脂類長效局麻藥。對黏膜穿透力強，超過普魯卡因100倍，麻醉效力高，但毒性也大，其毒性為普魯卡因的10～20倍。目前在口腔僅作為表面麻醉劑使用，有報道對失活不全的根髓進行髓內麻醉效果良好。

羅哌卡因（rop ivacaine）是一種新型酰胺類局麻藥，起效時間4m in，其顯著特點是麻醉持續時間長，可達9～11h，高濃度時對血管和中樞神經系統毒性小。低濃度時對感覺和運動阻滯分離較好，可有效止痛并最小程度影響運動阻滯。羅哌卡因在術后鎮痛方面有良好應用前景。

羥乙卡因（oxethazaine）是一種新研發的強效口腔局麻藥，麻醉效力比利多卡因高200倍，且毒性作用并不強。同時該藥具有血管收縮作用，無需添加血管收縮劑，適用于腎上腺素敏感患者。鑒于羥乙卡因的特殊功能，未來口腔應用前景廣大。

4.特殊患者口腔局麻藥選擇

4.1 兒童

3歲以下推薦0.25%不含腎上腺素利多卡因；3～4歲兒童除前述利多卡因外，可以選擇不含腎上腺素甲哌卡因；4歲以上還可選用阿替卡因。兒童盡量不選含腎上腺素的口腔局麻藥，避免軟組織潰瘍或組織壞死。兒童局麻藥安全劑量（mg）為：體重（kg）×1.33。

4.2 孕婦及哺乳期婦女

按照美國FDA妊娠分級，藥物分為A、B、C、D、X等5類，利多卡因和丙胺卡因屬B類妊娠藥，動物生殖實驗未顯示對胎仔有危害，但尚缺乏臨床對照觀察資料，推薦首選使用。阿替卡因和甲哌卡因為C類妊娠藥，動物研究證實對胎兒有副反應，藥物僅在權衡對胎兒的利大于弊時給予，建議謹慎使用。孕婦一般不用或慎用血管收縮劑，防止引起流產或早產。口腔局麻藥微量分泌于乳汁，一般不影響哺乳。

4.3 心腦血管疾病患者

嚴重心肌梗死或腦血管意外患者6個月內盡量避免使用局麻藥，避開急性期可能誘發的嚴重不良反應。心腦血管疾病患者不用或慎重使用血管收縮劑，腎上腺素不超過0.04m g，左旋異腎上腺素不超過0.2m g。高血壓患者血壓超過160/100mmHg（1mm Hg=0.133kPa）時需在心電監護下使用局麻藥，超過180/110mmHg時需先控制血壓再進行麻醉。心臟起搏器和支架本身對局麻藥和腎上腺素無特殊選擇性。伴有室性心律失常患者選用利多卡因，可促進心肌細胞內K+外流，降低心肌自律性，具有抗心律失常作用。

4.4 凝血障礙患者

凝血障礙或正在使用抗凝藥物患者，其自身對局麻藥并無特殊選擇性，建議選用細針進行注射，減少創傷和藥物劑量。口腔醫生無權決定讓患者停用抗凝藥物，也不主張停用。一般建議局麻前檢查患者凝血國際標準化比值（INR），只要保證INR值在2.0～2.5之間，局麻注射及后續牙科治療就相對安全。

4.5 肝功能不全患者

酰胺類局麻藥大多通過肝臟代謝，酯類局麻藥主要由血漿膽堿酯酶代謝。肝功能受損時主要影響酰胺類局麻藥代謝，可選擇酯類局麻藥如普魯卡因或氯普魯卡因。阿替卡因作為一種特殊的酰胺類局麻藥，90%～95%被血漿膽堿酯酶代謝，只有極少量由肝臟代謝，因此肝功能不全時阿替卡因也是不錯的選擇，但應盡量減少其用量。

4.6 腎功能障礙患者

腎臟是局麻藥的主要排泄器官，對于腎衰或腎功能減退患者，尤其是腎透析患者，口腔醫生應與腎內科醫生仔細評估，選擇合適的治療時機，盡量減少局麻藥與血管收縮劑的用量，防止代謝產物蓄積。

4.7 抑郁癥患者

抑郁癥患者常服用單胺氧化酶抑制劑（MAOI）和三環類抗抑郁藥（TCA），甲哌卡因與二者作用均可產生不良反應，加重患者抑郁癥狀，因此抑郁癥患者禁用斯康杜尼。

4.8 癲癇患者

癲癇（epilepsy）即俗稱的“羊角風”或“羊癲風”，是大腦神經元突發性異常放電，導致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。中國約有900萬患者，每年新增40萬。有癲癇病史患者建議在心電監護下使用局麻藥。阿替卡因可能誘發癲癇，禁止應用于癲癇患者。

4.9 運動員

運動員使用阿替卡因時需注意，其藥物活性成分可導致興奮劑檢查尿檢陽性結果。一般禁止使用血管收縮劑，不含腎上腺素的斯康杜尼是運動員局麻的首選藥物。

4.10 牙外傷患者

牙外傷或牙脫位患者的治療中，為了保證牙髓活性，便于牙髓血運重建，進行牙復位固定、活髓切斷或蓋髓術時，應避免使用含有血管收縮劑的局麻藥，且盡量不使用牙周膜注射或浸潤麻醉。

4.11 放療患者

全球每年約30萬患者接受頭頸部放療，這類患者本身對局麻藥的選擇沒有特殊性，但其口腔局部血運較差，建議不要使用含有血管收縮劑的局麻藥，以免引起組織壞死。

4.12 糖尿病患者

腎上腺素可以降低胰島素的降血糖作用，對于血糖控制不佳或大量使用胰島素的糖尿病患者建議慎用或避免使用含腎上腺素的局麻藥。

4.13 甲狀腺功能亢進患者

甲狀腺功能亢進患者對口腔局麻藥本身并無特別的選擇性。甲狀腺素分泌增加，會導致交感神經興奮性增高，出現心率加快、血壓增高、出汗等表現。腎上腺素通常會加重上述癥狀，因此建議不用或慎用含腎上腺素的局麻藥。

4.14 牙種植

牙種植越來越普遍，一般采用局部浸潤麻醉，由于下頜磨牙區骨皮質較厚，建議優先選擇浸潤效力強的阿替卡因，其他牙位對局麻藥并無特殊選擇性。

（來源：中國實用口腔科雜志）

作者：余東升，中山大學附屬口腔醫院急診綜合科