曲美他嗪在心血管疾病方面的應(yīng)用及研究

●李學(xué)云張虹

曲美他嗪在心血管疾病方面的應(yīng)用及研究

●李學(xué)云1.張虹2

曲美他嗪是一種調(diào)節(jié)心肌能量代謝的藥物，通過(guò)其獨(dú)特的藥理作用發(fā)揮對(duì)心肌的保護(hù)作用，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了大量的研究，臨床實(shí)踐中被廣泛應(yīng)用于心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、糖尿病合并冠心病及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入圍手術(shù)期等的治療。本文對(duì)曲美他嗪在心血管疾病方面的應(yīng)用及相關(guān)研究做一介紹。

曲美他嗪；心血管疾病；應(yīng)用及研究

根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示近10年我國(guó)心血管疾病病死率始終居我國(guó)居民死因首位，平均每天心血管病死亡九千多人，每10秒就有1人死于心血管疾病，且呈不斷上升趨勢(shì)。隨著臨床醫(yī)師對(duì)心血管疾病的不斷深入認(rèn)識(shí)，治療方法也得到不斷發(fā)展改進(jìn)，傳統(tǒng)藥物如抗血小板聚集、硝酸酯類(lèi)藥物、b受體阻滯劑、調(diào)脂藥物等主要通過(guò)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降低血液粘稠度、穩(wěn)定脂質(zhì)斑塊等間接發(fā)揮心肌保護(hù)作用，臨床應(yīng)用有一定的局限性。曲美他嗪（trimetazidine，TMZ）是一種調(diào)節(jié)心肌能量代謝的藥物，它的藥理作用比較獨(dú)特，主要通過(guò)減少脂肪酸代謝、增加心肌葡萄糖氧化，從而增加心肌在缺血缺氧時(shí)對(duì)氧的利用效能，保持Ca2+、Na+朝著有利于保護(hù)缺血心肌的方向運(yùn)轉(zhuǎn)、消除氧自由基、調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)PH值、抗炎、改善血管內(nèi)皮功能等直接發(fā)揮保護(hù)心肌的作用[1]，從而不影響血流動(dòng)力學(xué)和心肌氧耗。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此進(jìn)行過(guò)大量研究。下面對(duì)曲美他嗪在心血管疾病方面的應(yīng)用及相關(guān)研究做一介紹。

1 穩(wěn)定型心絞痛

穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris，SAP)是因?yàn)樾募〖眲〉?、短暫的缺血缺氧致供養(yǎng)與需氧不平衡所引起的臨床多見(jiàn)病癥。TMZ作為一種優(yōu)化心肌代謝類(lèi)藥物，最初應(yīng)用于治療穩(wěn)定型心絞痛。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)、歐洲心臟病學(xué)會(huì)都在各自的心絞痛治療指南中指出，曲美他嗪可作為代謝類(lèi)藥物用于治療穩(wěn)定型心絞痛。我國(guó)也進(jìn)行了大量相關(guān)研究，彭松、方奇等為評(píng)價(jià)TMZ治療穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效，對(duì)11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共1683例患者進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)加用曲美他嗪組與常規(guī)治療組比較，每周心絞痛發(fā)作次數(shù)、每周硝酸甘油消耗量、心電圖改善、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中使ST段壓低1mm的閾值、ST段最大壓低幅度、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間6方面，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另有一項(xiàng)TMZ治療穩(wěn)定型心絞痛的Meta分析納入13項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共869例患者得出的結(jié)果也是在總有效率、每周心絞痛發(fā)作次數(shù)、每周硝酸甘油消耗量、ST段壓低1mm閾值等，TMZ治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組。

2 不穩(wěn)定型心絞痛

不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)是一種可危及生命的重要臨床綜合征，常因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流減少引起，很多患者很快進(jìn)展為急性心肌梗死甚至猝死，及時(shí)處理臨床意義重大。目前，TMZ治療UAP仍處于探索階段，唐艷芳，何昕等入選417例不穩(wěn)定型心絞痛患者隨機(jī)分組觀察TMZ治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床療效，結(jié)果顯示TMZ治療總有效率顯著高于常規(guī)治療組，且副作用少。張媛媛，李曉東共納入16篇中文RCT文獻(xiàn)，采用Meta分析對(duì)比加服曲美他嗪組與常規(guī)治療組的療效，結(jié)果得出加服曲美他嗪組不僅提高了不穩(wěn)定型心絞痛的療效，而且未見(jiàn)不良反應(yīng)發(fā)生。

3 心肌梗死

心肌梗死屬冠心病的嚴(yán)重類(lèi)型，可并發(fā)心律失常、心力衰竭、休克、心臟破裂、心臟驟停等致患者死亡。國(guó)內(nèi)最新的研究表明，陳舊性心肌梗死合并心衰患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服TMZ，觀察組患者的治療有效率高于對(duì)照組；血CRP指標(biāo)明顯降低；患者心功能明顯改善[7]。而且早在4年前，安俊鳳對(duì)急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)后患者長(zhǎng)期應(yīng)用TMZ的療效、安全性進(jìn)行了研究，結(jié)果表明治療6個(gè)月、12個(gè)月左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑及左室射血分?jǐn)?shù)觀察組明顯高于對(duì)照組，觀察組治療12個(gè)月時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)明顯高于治療6個(gè)月時(shí)，表明應(yīng)用時(shí)間越長(zhǎng)，受益越大。

4 心力衰竭

慢性心力衰竭為各種心臟病的終末嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，病死率高。缺血性心肌病是其發(fā)生的一個(gè)重要原因[9]，傳統(tǒng)的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管對(duì)癥治療可以改善癥狀、提高生活質(zhì)量，延緩心肌重構(gòu)，但其主要影響血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌功能，不能解決缺血性心肌病導(dǎo)致的心力衰竭，不能減低心衰患者的病死率，減少心血管事件的發(fā)生。多項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)TMZ治療心力衰竭臨床療效的研究證明，聯(lián)用TMZ能增強(qiáng)心肌收縮力，增加左室射血分?jǐn)?shù)，縮小左心室收縮末期、舒張末期內(nèi)徑，降低心血管事件的發(fā)生率和住院率。河北大學(xué)醫(yī)學(xué)碩士王霞收集缺血性心肌病導(dǎo)致的慢性心力衰竭患者經(jīng)過(guò)6個(gè)月的曲美他嗪口服治療，與對(duì)照組相比，得出加用曲美他嗪組能有效改善缺血性心肌病患者心功能，顯著提高缺血性心肌病患者的運(yùn)動(dòng)耐量，為有效治療慢性心力衰竭帶來(lái)新的希望。

5 糖尿病合并冠心病

糖尿病患者容易合并冠心病，是冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，合并糖尿病的冠心病更易并發(fā)急性心力衰竭、猝死等心血管事件致患者死亡。早有研究者研究發(fā)現(xiàn)TMZ可減輕心肌損害，預(yù)防缺血性事件發(fā)生。新近的董倩景選取2014年4月—2015年6月收治的81例冠心病合并糖尿病患者隨機(jī)分組研究發(fā)現(xiàn)，冠心病合并糖尿病患者采用TMZ的治療可明顯降低血糖，緩解心絞痛癥狀，療效顯著，安全性高，很少有不良反應(yīng)的出現(xiàn)。張莉等[13]探討曲美他嗪治療糖尿病伴冠心病的臨床療效時(shí)發(fā)現(xiàn)加用TMZ能明顯改善患者心功能，提高心肌收縮，臨床療效顯著，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

6 PCI圍手術(shù)期

PCI目前作為冠心病的重要治療手段被臨床廣泛應(yīng)用，但其操作過(guò)程中可損傷冠脈血管內(nèi)皮功能、誘發(fā)冠脈痙攣、斑塊或血栓碎片脫落致冠脈遠(yuǎn)端栓塞，引起心肌缺血或心肌損傷。作為心肌代謝類(lèi)藥物的TMZ經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)可減低PCI相關(guān)心肌損傷。新近李寶寅，秦雷入選780例PCI手術(shù)患者，隨機(jī)分組研究圍手術(shù)期運(yùn)用曲美他嗪對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)患者術(shù)中缺血事件及心肌功能的影響。結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后cTnI、CK-MB 及hs-CRP等心肌損傷標(biāo)志物水平均低于對(duì)照組；觀察組患者術(shù)中缺血事件發(fā)生率低于對(duì)照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從而得出結(jié)論：PCI圍手術(shù)期應(yīng)用曲美他嗪能有效預(yù)防缺血事件發(fā)生,對(duì)保護(hù)心肌功能有積極作用。

7 小結(jié)

TMZ通過(guò)優(yōu)化心肌代謝，依靠其獨(dú)特的藥理作用，達(dá)到改善心肌缺血和心功能，保護(hù)受損心肌的目的，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究及臨床實(shí)踐應(yīng)用表明其安全性高，療效顯著，值得推廣應(yīng)用。

（作者單位：1山西醫(yī)科大學(xué)、大同市第五人民醫(yī)院；2山西省人民醫(yī)院）

[1]林麗,馮林松,吳國(guó)芳.曲美他嗪在心血管疾病中的藥理學(xué)研究進(jìn)展[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2016,17(2):99-107