恩必普治療一氧化碳中毒并發低灌注腦梗塞3例報道

●李東旭

恩必普治療一氧化碳中毒并發低灌注腦梗塞3例報道

●李東旭

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組3例患者，男1例，女2例，年齡28-56歲，平均44.3歲。

1.2 均有明確的CO中毒史及臨床表現

并且同居者同時發生CO中毒。3例患者均經磁共振證實有新發腦梗塞，且有相關血管狹窄，符合低灌注腦梗塞的影像表現。

1.3 臨床表現

3例病人均有不同程度的意識障礙，中度昏迷1例，淺昏迷2例。反應遲鈍1例，右側面癱及右側肢體輕癱1例，右側肢體完全癱瘓1例。3例患者碳氧血紅蛋白均為陽性，且經磁共振證實腦梗塞，其中左側頸內動脈狹窄合并雙側大腦后動脈狹窄1例，雙側大腦中動脈重度狹窄1例，左側大腦中動脈重度狹窄1例。既往高血壓病史2例。

1.4 治療方案

（1）高壓氧艙治療；（2）丁苯酞注射液100ml靜點2/日；（3）奧扎格雷鈉80mg+鹽水250ml靜點1/日；（4）燈盞花注射液100mg+鹽水250ml靜點1/日；（5）奧拉西坦1g+鹽水250ml靜點1/日。

1.5 結果

3例患者住院治療半月，出院時1患者完全恢復，1例遺留輕度面癱，1例右側肢體肌力3級。治療效果明顯。

2 討論

2.1 對于腦血管正常患者CO中毒后，HbCO阻礙O2的釋放和傳遞，引起腦細胞缺氧和代謝紊亂，繼而導致血管內皮腫脹、血液循環障礙以致腦梗塞[1]。具體機制有以下幾個方面[2]：

2.2 CO中毒后腦血管迅速麻痹擴張，腦容積增大，腦內神經細胞三磷酸腺苷（ATP）很快耗竭，鈉泵不能運轉，鈉離子積累過多，導致細胞內水腫，血管內皮細胞腫脹，造成血液循環障礙，進一步加重腦組織缺血缺氧。

2.3 由于腦組織缺血缺氧，酸性代謝產物增多及血腦屏障通透性增高，發生細胞間水腫，缺氧酸中毒引起血管內皮損傷，內皮下膠原纖維的暴露，促使血小板聚集和Ⅻ因子激活，導致內源性凝血系統反應，促進血栓形成。

2.4 血管內皮的損傷亦影響前列腺環素的合成，促進血小板聚集，腦血管的麻痹擴張使血流速度變慢更加劇了血細胞的聚集，促進血栓形成，導致腦梗塞。對于合并腦血管狹窄的患者，狹窄血管區域的腦細胞更容易腦梗塞.

2.2 考慮可能有以下幾個方面因素：

2.2.1 中毒后正常腦血管擴張，狹窄血管因動脈硬化不能同等程度的擴張，以致顱內血液分配不均，加重了相關區域腦細胞的缺血、缺氧。

2.2.2 狹窄血管供血區的腦細胞因長期慢性缺血缺氧，代償能力更差，更易受到損傷。

2.2.3 狹窄的血管因血流減少、變慢，在CO中毒后繼發的高凝狀態下更有易形成血栓。

丁苯酞的有效成分為消旋-3-正丁基苯酞(NBP)，它通過影響花生四烯酸(AA)的代謝，選擇性抑制 AA及其代謝產物多種途徑[3]，從而減輕微血管痙攣，改善微循環，防止微小栓子形成，保護腦細胞。另一方面，丁苯酞可以促進大腦皮層細胞 PGI2合成，同時抑制 TXA2合成，使PGI2／TXA2下降，微血栓形成減少[4]。這種雙重抑制微血栓形成的作用可有效降低腦缺血性病變的發生，減輕脫髓鞘病變的程度。

丁苯酞還能通過改變腦細胞缺血時線粒體膜的流動性，顯著改善腦缺血再灌注損傷所致的線粒體腫脹，從而改善線粒體功能和腦細胞能量代謝[5]，抑制 T細胞致敏，防止腦細胞進一步凋亡和相關基因的表達，減輕自由基對神經纖維髓鞘的脫失，達到腦保護作用。丁苯酞還能抑制興奮性氨基酸受體門控通道的開放，使一氧化氮釋放增加，從而調節NO-NOS-cGMP系統的活性，顯著增加腦血流量，挽救缺血半暗帶中有記憶功能的神經細。

在以上幾個方面，丁苯酞更有針對性地保護了CO中毒后的腦細胞，減少了患者的神經功能損傷。所以我們認為CO中毒合并腦梗塞更易發生于有低灌注的患者，丁苯酞治療CO中毒合并低灌注腦梗塞更加有針對性。

（作者單位：河北滄州中西醫結合醫院 神經內2科）

[1]毛俊雄，李春巖，張祥健，實用神經內科診療學，第1版，河北科學技術出版，1999.815

[2]黃宗英，劉金榮，馮東興，等CO中毒合并腦梗死72例臨床分析[J].河南預防醫學雜志，2001,12（21）：113.

[3]Chong ZZ，Feng YP．Effects of dl-3一n·butyphthalide on a rachidonic acid

release and phospholipase A2 mRNA erpression in cerebral cortex after middle cerebral artery occlusion in rats．Acta Pharm Sin，2000，35：561—565．

[4]徐皓亮，馮亦璞 丁基苯酞對局灶性腦缺血大鼠軟腦膜微循環障礙的影響．藥學學報，1999，34：172-175．

[5]熊杰，馮亦璞．丁基苯酞對局灶性腦缺血過程中線粒體損傷的保護作用．藥學學報，2000，35：408-412．