基于天津和上海的醫療保險比較研究

●吳雨涵

基于天津和上海的醫療保險比較研究

●吳雨涵

本文以北京和上海為對比地區，梳理和比較了天津和上海在醫療保險模式及發展上的差異。分析發現天津和上海由于經濟發展情況及其他因素影響,在醫療保險的實施模式及發展方向上略有差異。天津側重于城鄉醫療保險的統籌以及管理部門的統一,上海著力于發展全城醫療保險統籌。隨后對現有就診流向不合理、城鄉醫保制度仍缺乏銜接、基金結余率高于合理化水平和醫療保險經辦管理能力有待提升以及具有各自特色的差異性問題進行了分析，得出了一系列原因，結合國外主流醫療保險模式，提出了一系列建議。

醫療保險；醫保統籌；商業醫保

上世紀九十年代末,我國開始進行城鎮職工基本醫療保險制度改革;2003年開始,我國開始在農村地區開展新型農村合作醫療制度;2007年開始開展城鎮居民(非從業人員)基本醫療保險制度的試點,目前我國已初步形成了城鄉居民全部納入醫療保險網絡結構的格局，并且正在推進整合城鄉居民醫療保險。但是,由于地區經濟發展的不平衡等原因,同時出現了城鄉居民醫療保障待遇差距較大、不同地區居民之間醫療保障待遇懸殊等問題。甚至,即便是同一地區,不同就業形式的居民群體醫療保障待遇也不盡相同。如何在基于我國國情的基礎上,發現我國基本醫療保險存在的主要問題,找出造成相關問題的根本原因,進而建立一個兼顧公平和效率的醫療保險制度，成為我國醫療保險制度當前面臨的重要課題。

本文以當前我國經濟中心上海和華北港口城市天津作為比較，對比得出我國當前醫療保險存在的一些問題，旨在為我國醫療行業的發展提出一些建議。

1 天津和上海在醫療保險模式及發展上的差異

在城鎮職工基本醫療保險方面，天津政府按照經營收益情況將企業分為困難企業和非困難企業兩類,其中非困難企業進行正常繳費,即繳費標準為職工按上年月平均工資2%繳納,單位按職工繳費基數之和10%繳納;而對困難企業進行適當減免,單位按職工個人上年度月平均工資之和7.3%繳納，個人不用繳納,這對困難企業和員工來說都減輕了不少負擔,這一點應該在全國推廣開來,社會保障在保證公平的情況下,也應進行人性化的制度設計。

上海的醫療保險發展按照“鎮保”、“綜保”納入“城保”兩個階段。“鎮保”的實施對象為上海郊區從業人員,“綜保"主要針對外地農民工的大病醫療,“鎮保”、“綜保”的建立,打破了以往醫療保險只有城鄉兩個類別的結構,為醫療保險的發展開拓了新的思路。尤其是“鎮保”的建立,給之后實現不同類型就業人員的統籌做好了過渡。全部納入到“城保”后,所有在上海就業的大陸籍的就業人員,無論戶籍,無論地域,無論從事什么職業,都將享受相同的待遇(過渡期后相同)。這打破了現階段中國民生最大的問題即戶籍制度帶來的很多體制上的困擾,率先實現了社會保障上的公平。這啟示我們以后醫療保險乃至社會保險的改革,必須向著打破戶籍區分,打破地域區分的方向發展,實現真正意義上的全民統籌。

總而言之，天津和上海由于經濟發展情況及其他因素影響,在醫療保險的實施模式及發展方向上略有差異。天津側重于城鄉醫療保險的統籌以及管理部門的統一，上海著力于發展全城醫療保險統籌(不分戶籍,不分籍貫)

2 天津和上海在醫療保險模式對比發現的問題

從發達國家的經驗來看[1]，實現城鄉醫療保險制度的銜接,不僅有利于公民實現平等的健康保護權,也有利于城鄉經濟社會發展一體化。雖然國務院正在全國整合城鄉居民基本醫療保險制度，但是仍有部分地區整合進度緩慢，不利于推進醫藥衛生體制改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉[2]。

在社會經濟相對欠發展地區，參保率增長緩慢，主要原因是未參保居民的參保意識淡薄。對于一部分在欠發達地區，收入較低的人群而言，其投保意愿受經濟實力限制,往往缺乏足夠的投保動力。對于這些人來說,小病無法達到起付金額,享受不了醫療保險待遇,碰到大病即使享受了醫療保險待遇,也無法支付自負的部分,醫療保險所起到的作用并不明顯,因此產生了一種饒幸心理,認為與自己無關的服務,即使消費不高,這些人也會想方設法進行回避。而生活比較困難的群體對保險概念認知度差,他們更愿意將僅有的資金用來改善生活質量,而不是應對風險。

政府投入相對較少，最近幾年來，政府不斷提高社會保障方面的財政投入,意在完善社會保障體系。但是這個總數目占整個財政資金還不足,遠遠落后于發達國家。同時部分財政投入也基本上用于城鎮職工基本養老保障和居民最低生活保障,用于醫療保障的少之又少。

3 對我國現階段醫保制度的建議

進一步推進整合城鄉居民醫療保險的工作，城鄉居民醫保制度覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。還應該統一籌資政策。堅持多渠道籌資，合理確定城鄉統一的籌資標準，現有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大地區可采取差別繳費的辦法逐步過渡。

可以借鑒美國的商業醫保模式[3],適當引入商業保險這一市場機制來經辦基本醫療保險服務,可以在一定程度上緩解醫保經辦機構經管能力低下的難題。引入市場機制,與商業保險公司合作,借助其專業技術力量、管理經驗和網絡優勢,合署辦公,共同管理,實現了資源共享和優勢互補,有效整合了社會資源,降低了行政管理成本,提髙了相關機構的管理服務水平,方便了參保民眾就醫治療,有效控制了不合理的醫療行為,提高了醫療保障體系的運行效率,實現了參保人員、政府、醫院和保險公司的四方共贏。

現階段,由于地區之間的經濟水平差異較大,地區政府財政收入高低懸殊,各地參保居民所享受的醫療保障待遇差別較大。鑒于此,政府應發揮協調平衡利益的作用,對經濟發展較差的地區給予財政及政策上的支持,對經濟發展較好的地區減少補貼的方法,這樣才能體現其社會責任,使參保居民享受較為公平的醫療待遇。

（作者單位：第二軍醫大學）

[1]沈松泉.我國醫療保險制度的改革與可持續發展[J].中國衛生資源.2005(1):8-1

[2]國務院.國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見.2016年1月12日

[3]張穎超.美國醫療保險制度改革對我國的啟示[D].華東政法大學,2014.