腹腔鏡與直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)治療膽囊炎性疾病臨床療效對(duì)比

馮陽(yáng)陽(yáng)劉金彩

?

腹腔鏡與直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)治療膽囊炎性疾病臨床療效對(duì)比

馮陽(yáng)陽(yáng)①劉金彩①

【摘要】目的：分析比較腹腔鏡與直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)治療膽囊炎性疾病臨床療效。方法：選取2013年1月-2014年1月來(lái)本院治療的膽囊炎性疾病患者130例作為研究對(duì)象，按手術(shù)方法的不同將患者分為對(duì)照組（n＝65）和觀察組（n＝65），對(duì)照組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，觀察組行直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)，觀察對(duì)比兩組患者的臨床效果，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院費(fèi)用、住院時(shí)間等。結(jié)果：兩組患者的術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用分別為（56.28±6.13）min、（4568.21±101.53）元，均低于對(duì)照組的（61.43±9.35）min、（5768.34±163.44）元，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：膽囊炎性疾病采取直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)的臨床效果要優(yōu)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，操作簡(jiǎn)便，且安全性好，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】膽囊炎性疾病； 腹腔鏡； 直視微創(chuàng)； 膽囊切除術(shù)

①中國(guó)空空導(dǎo)彈研究院洛陽(yáng)二〇二醫(yī)院 河南 洛陽(yáng)471000

First-author’s address：Luoyang 202 Hospital of China Airborne Missile Academy，Luoyang 471000，China

膽囊疾病是臨床上常見(jiàn)病，近幾年，該病發(fā)病呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，特別是炎性疾病，需選擇手術(shù)治療。膽囊切除術(shù)是臨床上治療膽囊炎性疾病的經(jīng)典術(shù)式，早在1882年，有學(xué)者采取膽囊切除術(shù)治療膽囊炎性疾病，但該手術(shù)具有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等缺陷[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已成為臨床上治療膽囊炎性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)及腹腔鏡膽囊切除術(shù)的啟發(fā)下，有學(xué)者提出了直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)，在臨床中得到廣泛開(kāi)展，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。為探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)與直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)的臨床效果，筆者選取2013年1月-2014年1月來(lái)本院治療的130例膽囊炎性疾病患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2014年1月來(lái)本院治療的膽囊炎性疾病患者130例，按手術(shù)方法的不同分為對(duì)照組和觀察組，其中觀察組65例，男38例，女27例，年齡31～65歲，平均（43.2±2.4）歲；病程1～6年，平均（3.2±1.2）年。對(duì)照組65例，男36例，女29例，年齡32～67歲，平均（44.5±2.5）歲；病程1～5年，平均（3.4±1.3）年。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均常規(guī)B超檢查，確定膽囊大小及位置，術(shù)前12 h禁食，5 h禁水，術(shù)前半小時(shí)靜脈滴注氨芐西林鈉2 g，預(yù)防感染。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)：行氣管插管，患者采取全身麻醉，麻醉成功后，患者采取頭低足高仰臥位，建立氣腹，維持腹腔壓10～13 mm Hg。于臍下穿刺，置入腹腔鏡，采用傳統(tǒng)四孔法操作，主刀右手持電凝鉤將膽囊周?chē)尺B分離，左手持鉗，于右鎖骨中線肋緣下插入持鉗，取出膽囊，確保膽總管、膽囊管充分顯露。在近端靠近肝總管側(cè)置入2枚鈦夾，在遠(yuǎn)端近膽囊頸部置入1枚鈦夾，剪斷膽囊管，使用電凝鉤順行剝離膽囊，灼凝整個(gè)膽囊床。若膽囊三角粘連緊密，可逆行切除膽囊，或采取自壺腹部行膽囊大部切除術(shù)；若膽囊張力較高或膽囊頸部結(jié)石嵌頓，首先其膽囊部位進(jìn)行減壓，將結(jié)石推回膽囊體側(cè)，再行逆行切除膽囊，夾閉膽囊管開(kāi)口。電凝膽囊止血，于臍部及劍突下縫合切口，必要情況留置引流管。

1.2.2 觀察組 觀察組行直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)：均使用單孔直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)專(zhuān)用器械，鈦夾、專(zhuān)用拉鉤、電凝鉤、皮鉤、止血紗布等。患者采取連續(xù)硬膜外麻醉，于腹直肌經(jīng)右肋緣下1 cm處作長(zhǎng)3.0 cm切口。于膽囊下方、膽囊內(nèi)側(cè)及膽囊三角隱窩下方各放置一塊紗布，防止腹腔感染。采取“三管一壺法”，使用無(wú)損傷抓持鉗夾夾住膽囊底部，放置3個(gè)專(zhuān)用拉鉤分別牽引，確保手術(shù)野充分暴露[2]。為防止膽心反射發(fā)生，于膽囊三角區(qū)前后膽囊系膜漿膜下處，注射2％利多卡因3～4 mL。將膽囊管表面的漿膜層剪開(kāi)，鈍性分離顯露膽囊管，沿膽囊管剪開(kāi)肝十二指腸韌帶漿膜，顯露膽總管和肝總管，膽囊管使用鈦夾閉合。分離顯露膽囊動(dòng)脈，應(yīng)用鈦夾閉合后，將其切斷。用紗布向肝側(cè)推剝膽囊，將膽囊向上牽拉，以順逆結(jié)合剝除膽囊，使用電凝膽囊床止血，必要時(shí)用止血紗布。部分患者留置腹腔引流管，術(shù)后檢查器械紗布即可關(guān)腹，切口逐層縫合。兩組患者術(shù)后均使用抗生素治療，預(yù)防感染，并使用止血藥物進(jìn)行處理。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后9～10 h開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行下床活動(dòng)，注重運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適中，術(shù)后12 h后患者可進(jìn)全流食，觀察組術(shù)后第1～2天拔除胃管，對(duì)照組術(shù)后第1天拔除胃管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)情況及術(shù)后情況，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院費(fèi)用、住院時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況的比較 觀察組的手術(shù)時(shí)間為低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)中出血量略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1　兩組患者手術(shù)情況的比較（±s）

表1　兩組患者手術(shù)情況的比較（±s）

組別　　手術(shù)時(shí)間（min）　　術(shù)中出血量（mL）對(duì)照組（n＝65）　61.43±9.35　52.39±12.35觀察組（n＝65）　56.28±6.13　54.23±11.82 t值　12.3265　1.0917 P值　0.0055　0.7699

2.2 兩組患者術(shù)后情況的比較 觀察組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均略高于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2　兩組患者術(shù)后情況的比較（±s）

表2　兩組患者術(shù)后情況的比較（±s）

組別　　下床活動(dòng)時(shí)間（h）肛門(mén)排氣時(shí)間（h）住院費(fèi)用（元）住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n＝65）17.45±3.24 21.35±4.35 5768.34±163.44 5.46±2.13觀察組（n＝65）18.46±3.76 22.17±3.56 4568.21±101.53 6.03±2.45 t值　1.3467　 1.4931　2.5914　 1.3230 P值　0.3216　 0.1827　0.0018　 0.3512

3 討論

膽囊疾病在臨床上較為常見(jiàn)，近幾年，該病的發(fā)病率逐年提高，特別是膽囊炎性疾病的發(fā)生。一些疾病需采取膽囊切除術(shù)才能從根本上治愈，如膽囊炎、膽囊結(jié)石等，但由于膽囊切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、疼痛等缺點(diǎn)，難以被患者所接受。因此，尋找一種安全性好、術(shù)后恢復(fù)快的手術(shù)方法，已成為臨床醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注的焦點(diǎn)。

近幾年，隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)在膽囊炎性疾病中廣泛應(yīng)用，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、不良反應(yīng)少、美觀性好等優(yōu)點(diǎn)，大多數(shù)患者原因接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其已成為當(dāng)前臨床上治療膽囊疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。在傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)、小切口膽囊切除術(shù)及腹腔鏡膽囊切除術(shù)的啟發(fā)下，在2002年，有學(xué)者首先報(bào)道了采取直視微創(chuàng)系列手術(shù)器械在膽囊炎性疾病中實(shí)施直視微創(chuàng)膽囊切除的一項(xiàng)新技術(shù)，具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、安全性等優(yōu)點(diǎn)[4-5]。在腹腔鏡直視下，通過(guò)很好地識(shí)別并分離各組織結(jié)構(gòu)，并在術(shù)中行膽道造影，可及時(shí)確定腹腔內(nèi)膽道情況。與此同時(shí)，在特殊情況下，可及時(shí)擴(kuò)大切口，及時(shí)觀察腹腔內(nèi)部情況，同時(shí)可可阻滯膽心反射發(fā)生，避免由二氧化碳?xì)飧箤?duì)機(jī)體造成的損傷以及引起氣胸、皮下氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生[6-11]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)與直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)是臨床上治療膽囊炎性疾病的常用手段。針對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，為提高其治療效果，除術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備外，術(shù)前切口部位清潔也是非常重要的，可降低術(shù)后切口感染，因此，術(shù)前清潔臍部，消毒處理后使用無(wú)菌敷料覆蓋，有效避免切口感染。除此之外，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，其關(guān)鍵在于膽囊三焦區(qū)域的處理，當(dāng)解剖結(jié)構(gòu)不清楚時(shí)，可剝離三角區(qū)漿膜，應(yīng)避免強(qiáng)行分離膽囊動(dòng)脈及膽囊管。若膽囊三角區(qū)粘連嚴(yán)重或膽囊動(dòng)脈辨認(rèn)不清，可沿膽囊壁騎跨式上鈦夾夾閉。若膽囊周?chē)尺B嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹[12-15]。

從本研究的手術(shù)情況來(lái)看，結(jié)果顯示觀察組術(shù)中出血量為（54.23±11.82）mL，略高于對(duì)照組的（52.39±12.35）mL，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組的手術(shù)時(shí)間為（56.28±6.13）min，低于對(duì)照組的（61.43±9.35）min（P＜0.05），表明直視微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)有效縮短手術(shù)時(shí)間。從術(shù)后情況看來(lái)，兩組患者的下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但住院費(fèi)用（4568.21±101.53）元，低于對(duì)照組的（5768.34±163.44）元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明直視微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊炎性疾病，可減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，與文獻(xiàn)[16]報(bào)道一致。在臨床治療中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者因嚴(yán)重粘連、解剖關(guān)系不清、出血迅猛而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。筆者認(rèn)為，手術(shù)結(jié)束前，需常規(guī)鏡下檢查膽囊動(dòng)脈、肝床及各穿刺孔有無(wú)活動(dòng)性出血，術(shù)后放置引流管，早期發(fā)現(xiàn)患者是否有出血現(xiàn)象，一旦發(fā)現(xiàn)出血嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)處理，且在止血時(shí)切記盲目鉗夾，避免血管破裂大出血；玻璃膽囊床時(shí)，若膽囊張力過(guò)高，膽囊壁比較脆弱，可采取穿刺抽出膿性膽汁，以達(dá)到減壓的目的；若患者發(fā)生嚴(yán)重的膽囊炎癥，可采取膽囊大部切除術(shù)或膽囊次全切除術(shù)，使用電刀灼傷殘留的膽囊黏膜，減少液體分泌，以保證不損傷膽管。總的來(lái)說(shuō)，無(wú)論采取何種手術(shù)，需根據(jù)患者的膽囊三角區(qū)粘連程度、膽囊壁后及有無(wú)膽總管異常情況來(lái)選擇合適的手術(shù)，如順行或順逆結(jié)合切除膽囊術(shù)、膽囊大部分切除術(shù)，后者適用于解剖層次不清及膽囊三角區(qū)粘連不嚴(yán)重的患者[17-19]。除此之外，膽漏是膽囊切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，為預(yù)防此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)者術(shù)前需熟悉膽管的正常解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，正確處理膽囊三角。經(jīng)多年臨床實(shí)踐總結(jié)，術(shù)后膽漏的途徑有損傷的肝外膽管、膽囊床及膽囊管殘端，若發(fā)現(xiàn)有膽管損傷，需及時(shí)進(jìn)行引流，術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管，置于肝下，將多孔乳膠引流管從腋前線戳空引出，術(shù)后72 h患者進(jìn)食后，患者每日引流管需控制在10 mL以下，若無(wú)膽汁液體流出，經(jīng)B超檢查可見(jiàn)腹腔及膈下無(wú)積液時(shí)，即可拔除引流管；當(dāng)發(fā)現(xiàn)膽汁引流量較大時(shí)，需盡早轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)[20]。

綜上所述，膽囊炎性疾病采取直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)，具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，為減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可采取直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)，以保證手術(shù)的安全性。

參考文獻(xiàn)

[1]樸日升.60例老年急性結(jié)石性膽囊炎手術(shù)治療臨床效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（17）：102-103.

[2]梁玉河，劉益民.腹腔鏡與直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)治療膽囊炎性疾病的對(duì)比分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（19）：78-79，83.

[3]褚輝波.腹腔鏡與直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)治療110例膽囊炎性疾病的對(duì)比觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，5（31）：144-145.

[4]歐建華.腹腔鏡與直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)后治療膽囊炎性疾病的對(duì)比分析[J].延邊醫(yī)學(xué)，2015，20（5）：29-30.

[5]楊演清，錢(qián)浩然，林木青，等.沖吸鈍性解剖法腹腔鏡膽囊切除術(shù)在急性膽囊炎中的應(yīng)用[J].外科理論與實(shí)踐，2011，16（1）：68-69.

[6]木彬，李雙喜，劉訓(xùn)強(qiáng)，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)1138例臨床療效觀察[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34（2）：134-135.

[7]陳建國(guó)，吳順仙.小切口膽囊切除術(shù)的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，12（29）：128-129.

[8]王和平.成功開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)457例臨床體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（31）：43-44.

[9]楊秀賢，石慶忠.基層醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除120例體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（19）：173-174.

[10]顏廷星，龔正峰.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）120例體會(huì)[J].醫(yī)藥前沿，2014，4（28）：269-270.

[11]林鎮(zhèn)海，張炳太.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊炎性疾病的國(guó)內(nèi)研究進(jìn)展[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（2）：157-160.

[12]楊永勤.腹腔鏡與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的臨床療效比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，13（25）：39-40.

[13]劉朝暉.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊炎性疾病43例臨床觀察[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2014，11（24）：46.

[14]姜偉峰.非結(jié)石性急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（3）：246-247.

[15]呂海，戚愛(ài)清，周鼎，等.急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎行腹腔鏡手術(shù)的體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（5）：377-387.

[16]吳寶強(qiáng)，江勇，朱峰，等.腹腔鏡下膽囊切除治療老年壞疽性膽囊炎的臨床體會(huì)[J].肝膽胰外科雜志，2014，26（5）：368-371.

[17]張宏哲，寧小旭，高軍峰，等.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)360例臨床體會(huì)[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014，43（2）：240-241.

[18]張立明.急癥腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹危險(xiǎn)因素的分析[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（6）：450-456.

[19]楊曉賓.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療萎縮性膽囊炎并結(jié)石1200例報(bào)告[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（1）：60，63.

[20]陳澤華.腹腔鏡治療化膿性膽囊炎疾病17例[J].醫(yī)藥前沿，2012，2（2）：206-207.

Comparative Study on the Clinical Efficacy of Laparoscopic and Direct-view Minimally Invasive Cholecystectomy for Cholecystitis Diseases

/FENG Yang-yang，LIU Jin-cai.//Medical Innovation of China，2016，13（03）：054-057

【Abstract】Objective： To analyze the clinical effect of laparoscopic and direct-view minimally invasive cholecystectomy for cholecystitis diseases. Method： 130 patients with cholecystitis diseases who had received treatment in our hospital from January 2013 and January 2014 were selected as the research objects. According to the different surgical methods，the patients were divided into control group （n＝65） and observation group （n＝65）.Patients in the control group underwent laparoscopic cholecystectomy，whereas those in the observation group underwent direct-view minimally invasive cholecystectomy. The clinical curative effects，including operative time，bleeding volume，time consumed for activities out of bed，time for anal exhaust，cost of hospitalization，and hospital stays in the two groups were compared. Result： There were no significant differences between the two groups in intraoperative bleeding volume，time consumed for activities out of bed，time for anal exhaust and hospital stays （P＞0.05）. The operation durations and hospitalization expenses in the observation group were respectively （56.28±6.13） min and （4568.21±101.53） yuan，lower than the control group’s （61.43±9.35） min and （5768.34±163.44） yuan，and the differences were statistically significant （P＜0.05）.Conclusion： Direct-view minimally invasive cholecystectomy is with better clinical effect than laparoscopic cholecystectomy in the treatment of cholecystitis diseases，with simpler and safer operation，thus it is worth clinical application.

【Key words】Cholecystitis diseases； Laparoscopy； Direct-view minimally invasive surgery；Cholecystectomy

收稿日期：（2015-06-15） （本文編輯：蔡元元）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.03.017

通信作者：馮陽(yáng)陽(yáng)