應用品管圈提高護士手衛生依從性的實踐效果

成菊蘭薛敏霞黃波霞

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應用品管圈提高護士手衛生依從性的實踐效果

成菊蘭①薛敏霞①黃波霞①

【摘要】目的：通過品管圈活動提高護士手衛生依從性，減少因護士手衛生依從性差引起的醫院感染事件的發生。方法：自發組成品管圈小組，采用品管圈的八大步驟對本科室20名護士進行手衛生依從性現狀調查，分析導致手衛生依從性低的根本原因，制定相應的對策并組織實施，最后進行效果確定。結果：開展品管圈活動后護士的手衛生依從性由58.6％逐步提高至87.4％。結論：通過品管圈活動不但加強了護士手衛生依從性，減少醫院性感染，還提升了護士發現問題與解決問題的能力，是一種有效的員工積極參與管理的方法。

【關鍵詞】品管圈； 護士； 手衛生依從性

①江蘇大學武進臨床醫學院 江蘇 常州 213002

引起醫院感染的諸多因素中，手是醫院感染傳播的重要媒介[1]，控制醫院感染的主要措施，但醫務人員手衛生依從性不容樂觀，浙江滕小云[2]調查顯示護士手衛生依從率為49.4％。品管圈已被廣泛應用于醫療領域及護理質量管理[3]。6月份本院護理部組織學習品管圈，隨后本科室組建了品管圈-守護圈，品管圈主題初步選定后隨機查檢1 d，發現護士的手衛生依從性比病房內科醫生低，臨床護士執行著大量的治療、護理操作，他們是通過手與患者接觸最多的群體[4]。2014年7月-2015年1月開展了“提高護士的手衛生的依從性”為主題的品管圈活動，通過本次活動，提高了護士手衛生依從性，減少醫院性感染，增強了團隊的管理能力。

1 一般資料

本圈活動所在病區實際開放床位55張，近兩年的床位使用率為108％，日均住院患者50人次，護理操作包括靜脈輸液，日均180瓶，輸血治療日均5人次，另外PICC操作及維護等各項基礎護理操作均有。統計近1年的慢性腎病及白細胞低下的患者占出院總人數68.9％，護士20人，N0級6人，N1級8人，N2級6人。

2 品管圈活動實施方法

2.1 品管圈組建 由科室護士自愿報名的形式組成，于2014年7月成立，圈員8名，平均工齡8.5年，負責整個活動的策劃與組織[5]。

2.2 主題選定和計劃擬定 本圈為本病區開展品管活動第一圈，對于品管圈的知識還比較陌生。根據重視程度、迫切性、重要性、圈能力給予評分，最終從8個主題中選出。經過預查檢后，最終確定活動主題為“提高護士手衛生的依從性”，對本護理團隊20名護士執行手衛生的現場查檢，分析原因找出對策進行干預。擬定計劃6個月完成并制作甘特圖。

2.3 現狀把握 通過小組討論，確定收集時間為2014年7月8-17日，總查檢天數10 d。收集方式：按照《醫療手衛生規范》的五大指征制作查檢表，再由指定的3名護士分6個環節查檢，將手衛生執行情況填寫于查檢表中，并繪制柏拉圖（圖1），其他是指的體液傷口暴露后及脫手套后。查檢結果護士未洗手率為41.4％。根據“80/20”法則，本圈改善重點為如何提高接觸患者前、接觸患者后、接觸周圍環境后這3個環節的護士手衛生依從性。

圖1　改善前護士各環節未洗手柏拉圖

2.4 目標設定 改善前護士未洗手率為41.4％，依從性56.8％，目標值＝現況值-改善值＝現況值-（現況值×圈能力×改善重點）。改善重點：取決于護士未洗手柏拉圖＝0.9，圈能力按照公式計算得出為0.55，總查檢為8041人次。現況值＝3329/8041×100％＝41.4％，目標值＝41.4％-（41.4％×0.55×0.9）＝20.9％。手衛生依從性＝100％-20.9％＝79.1％。

2.5 問題原因解析 運用頭腦風暴法、魚骨圖分析法從人員、管理、材料三大方面進行原因分析，制作了護士未洗手魚骨圖解析，并以經驗圈要因，見圖2。最后確定造成護士未洗手的主要因素有：（1）宣傳力度不夠，年輕護士培訓少，意識淡薄。當前醫院各個層面對手衛生宣傳較少，年輕護士對手衛生重要性認識程度不夠。N1護士作為床位護士作為工作主力軍，操作頻繁所以反而比率高于N0的護士。但是相對N2護士，N0、N1年輕護士未洗手率明顯較高，接近80％的比例，見圖3。（2）缺乏合理工作流程，護理人員年資相對較淺，對清潔污染區域區分不明確，工作繁忙時程序亂，造成手污染次數多。（3）質量考核不嚴格，缺乏監管。醫院監督次數少，護理人員缺乏慎獨精神，不能自覺執行手衛生規范。（4）缺乏懲罰標準，沒有監管也沒有明確的考核標準及懲罰措施，思想放松。（5）工作量大，人手緊時為了完成工作任務，趕時間，執行力差，查檢中發現9∶00-13∶30工作集中時段未洗手率明顯高于白班其他時間段。

圖2　護士未洗手魚骨圖原因解析

圖3　護士各能級未洗手柏拉圖

2.6 對策擬定與實施 全體圈員先通過頭腦風暴法提出備選對策，之后依迫切性、可行性、圈能力、經濟性等指標進行對策選定；評價方式：5分（最好，優），3分（可接受，可），1分（不予采納，差），共8人參加評分，計算總分；根據80/20法則選定實施對策，并按對策的共性歸并為5項。

2.6.1 加強宣傳力度，增強年輕護士手衛生的意識 （1）每張床頭張貼洗手的提示語“接觸病人前后洗手”，出病房的門把旁張貼提示語“不洗手別碰我”，各治療車上掛提示語“你洗手了嗎”，另外走廊張貼宣傳畫5張，海報2張，開展手衛生宣傳周，組織護士參加院內外手衛生知識學習，科內根據手衛生知識知曉率問卷調查情況，仍然按80/20原則選出薄弱點，找出具有針對性的知識點進行學習，情景演練。從而使手衛生知識知曉率從提高65.7％至95.3％。張紅麗等[6]研究表明隨著護理人員能級上升洗手的依從性逐漸提高，這與護理人員在工作過程中逐步認識到洗手的重要性及不斷反復學習手衛生知識有一定的相關性。所以將N0、N1護士列為重點培訓對象，進行分層次培訓。（2）實施時間2014年10月1日開始。（3）對策效果確認。該對策實施1周后按改善前的查檢表進行查檢7 d，統計出護士手衛生依從性提高至63.7％，為有效對策。

2.6.2 根據護理工作情況制定減少洗手次數的作業流程，并指導年輕護士執行 合理的工作流程節省了洗手時間，同樣解決了工作量大，人手緊的問題，岳彩杰[7]的研究中也發現這問題。吳建萍[8]建議一對一縱向護理，統籌安排治療和護理，遵循無菌-清潔-污染的操作順序，減少洗手機會也是保證手衛生落實的可行措施。（1）以前功能制流水線操作，每項操作前后均要洗手，整改后實行明確責任制護理，分管患者逐個集中治療，免去了部分護士洗手操作。具體流程：①交接班：查看病歷、交班本、護理記錄，了解病情。洗手→進病房，查看監護儀各項數據，注射泵，呼吸機等各類儀器使用情況→洗手→接觸患者，從上到下，從清潔區到污染區。檢查意識瞳孔。查看傷口敷料及各類導管，觀察引流液尿液情況。查看全身皮膚出血水腫情況，翻身拍背→洗手。②治療操作時：洗手→查看監護儀各項生命體征數據。→洗手無菌操作→清潔操作→污染操作→洗手。在治療操作過程中，如果受到體液污染，或者進行清潔操作時需要進行無菌操作，進行污染操作時需進行無菌或者清潔操作，必須洗手后再進行。（2）實施時間2014年10月16日起。（3）對策效果確認：N0、N1能級護士學習了合理工作流程，并臨床應用。與對策1共同實施1周后查檢7 d，有效減少應洗手次數，手衛生依從性提升為68.1％，為有效對策。

2.6.3 參照2009年衛生部頒布《醫護人員手衛生規范》和《WHO醫療機構手衛生指南》的標準進行考核督查，并且與績效考核掛鉤 針對接觸患者前，接觸患者后，接觸周圍環境后3個重要環節，各部門人員加強督查。（1）院感科將手衛生作為專項考核內容，每月突擊檢查1次。科內院感質控護士每周督查，護士長每日上午在工作繁忙時段輪流督查責任組長1名，平均每周每人2次，責任組長每日督察跟班護士1名手衛生執行情況，科內督查均公開。（2）實施時間2014年11月5日起。對策效果確認：該對策與對策1、對策2共同實施1周后11月12日起查檢7 d，護士手衛生依從性達到了76.2％，為有效對策。

2.6.4 結合督查記錄扣分情況，實行獎懲制 月底發獎金時總結，按得分獎勵與扣款。3個責任組實際每人每床位日洗手液使用消耗量計算排名，名列前茅給予加分。根據每個護士督查情況排名，進行扣分加分。前三名予加分，按照江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則（2012版）4-20-4-1醫務人員手衛生依從性不斷提高，上月的依從性為基點，低于上月一律扣分，每降一個百分比扣1分。實施時間2014年11月22日起。對策效果確認：該對策與對策1、2、3共同實施后1周，11月29日-12月5日查檢7 d護士手衛生依從性，達到了88.7％，為有效對策。

2.6.5 調整高峰期人員的配備沖突 高峰時段患者治療護理集中，護士接觸患者的頻率高，如果不注意手衛生，更易造成護患之間、患患之間交叉傳染，患者的安全風險極高。增加人員或調整崗位分工，利于護士手衛生的執行長久堅持。實施時間2014年12月7日起。對策效果確認：該對策與對策1、2、3、4共同實施后1周12月13日起查檢護士手衛生依從性，達到了92.3％，為有效對策。

為了驗證這5項對策的有效性，2014年12月19日結束查檢1個月后重新查檢，1月19-25日，發現隨著時間的推移，品管圈活動的熱情退卻，護士的手衛生依從性下降至87.4％，見表1。但較開展活動前的58.6％有好的改觀，提高護士的手衛生依從性這項工作，必須長效管理，堅持不懈。

表1　實施對策后護士手衛生依從性比較

2.7 效果確認

2.7.1 有形成果 從10月1日實施對策及查檢效果，每項對策實施1周后，用相同查檢表對護士的手衛生依從性進行查檢和記錄7 d，統計未洗手總數，得出手衛生依從性，結果分別為58.6％、63.7％、68.1％、76.2％、88.7％、92.3％。

至2015年1月19日再次查檢7 d，護士手衛生依從性變化為87.4％，見表1。使用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，洗手次數的變化前后時段比較采用 χ2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）。統計本科室院感發生率發現品管圈活動查檢時間2014年下半年，院感發生率2.45％，上半年院感發生率8.56％。目標達標率＝（改善后-改善前）/目標值-改善前）×100％＝（12.6-41.4）/（20.9-41.4）×100％＝140％；進步率＝[（改善前-改善后）/改善前]×100％＝（41.4-12.6）/41.4×100％＝70％。

2.7.2 無形成果 圈員對8個方面的能力進行活動前后評分，結果顯示解決問題的能力平均得分從2.5分上升至4分，責任心得分從3分上升至4.2分，溝通能力得分從2.6分上升至4分，自信心得分從2分上升至3.8分，團隊要素得分從3分上升至4分，積極性得分從2.8分上升至4.4分，品管圈手法得分從1分上升至4分，和諧度得分從2.5分上升至4.2分。

2.8 標準化 本科制定了《護士減少手衛生次數的作業流程》，《護士手衛生培訓流程》，《手衛生管理制度》。

3 討論

本次品管圈活動根據主因找出的五大對策均能提高護士的手衛生依從性，查檢的月份科室院感發生率明顯降低，保證了患者的安全。影響手衛生依從性的因素是多層次的，多模式管理才能有效達到手衛生狀況的持續改進。世衛組織多模式手衛生改善策略實施指南中指出，成功及可持續的手衛生改善是通過實施多種行動來解決妨礙手衛生問題和行為障礙來實現的。（1）開展手衛生宣傳周。反復對年輕護士的感染控制知識教育和培訓，病房增加手衛生提示語，走廊張貼溫馨的宣傳畫，讓護士更直觀的學習到手衛生知識，提高感染控制意識，從而改善手衛生的依從性。盧珍玲等[9]的研究“手衛生宣傳月”活動使手衛生依從性由33.4％提高到67.6％。（2）加強對護士的手衛生檢查督導工作，并且給予獎懲，能提高護士手衛生重要性的認識。品管圈活動期間每日督查，形成手衛生的氛圍，改善明顯，一旦活動終止手衛生依從性會有下降。獎懲刺激對行為的抑制作用具有時效性[10]。本研究通過標準化將手衛生的管理制度常態化，利于手衛生習慣的養成，保證手衛生依從性的持續改進。（3）調查中發現74.5％的護士認為緊急繁忙的工作使得自己或其他護士忽視甚至忘記洗手，因此要保證充足的人員編制。臨床工作中，一名醫護工作人員需要護理多名患者，對各個患者的治療方法，護理措施不同，使得醫護人員無法在每次操作前洗手[11]。（4）按各能級護士分層次培訓，加強N0、N1年輕護士手衛生基礎知識及工作流程的培訓，并按照合理的作業流程進行護理工作可以提高手衛生的依從性。匡季秋等[12]研究表明應分層次對不同人群和科室進行培訓，為多模式手衛生改善策略的制定和實施提供參考依據。表1顯示改善后依從性較五大對策實施后明顯下降，為了手衛生依從性的持續改進，另外還制作了晨晚間護理，更換液體，靜脈加藥配置等操作的手衛生簡易流程圖，并將品管圈的標準化制度流程落實下去，保證手衛生依從性持續改進。

品管圈活動明顯提升了護士的綜合素質和管理能力，同時品管圈活動可以使護士更全面的了解目前手衛生存在的問題。6個月全體圈員共同參與，激烈討論，自主自發地進行頭腦風暴，開展自下而上的管理，提高了手衛生依從性的同時也收獲了無形成果，團隊的凝聚力和執行力增強，質量管理得到持續改進，工作效率明顯提高，增加了看待問題的方式方法，分析問題和解決問題的能力得到充分發揮。圈員們通過活動學到了品管圈的十大手法，并學會制作柏拉圖、直方圖、雷達圖、冰山圖等質量管理工具。如果品管圈活動能在醫療領域應用，來解決其他的醫療護理問題同樣也會有很好的成果，值得推廣。

參考文獻

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收稿日期：（2015-09-19） （本文編輯：王宇）

通信作者：成菊蘭

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.03.026