基于臨床病案解析“諸痛癢瘡皆屬于心”

馬妍，談珉佳

1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.常州市第二人民醫院，江蘇 常州 213161

基于臨床病案解析“諸痛癢瘡皆屬于心”

馬妍1，談珉佳2

1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.常州市第二人民醫院，江蘇 常州 213161

病案；諸痛癢瘡皆屬于心；病機

“諸痛癢瘡，皆屬于心”出自《素問?至真要大論篇》，為“病機十九條”之一。對于此句含義的理解，歷代醫家意見不一。其分歧主要集中在：①認為“心”為“火”之誤，劉完素等醫家將此經文改為“諸痛癢瘡，皆屬于火”[1]；②認為原文無誤，因“心主血脈”之故，但對痛、癢、瘡三者之間的關系理解不同，或認為痛、癢作為瘡之癥狀，或認為痛、癢、瘡作為3種獨立的病癥。對此，筆者現通過臨床三則病案就以上分歧提出個人觀點，以期同道斧正。

1 典型病例

案例1：患者，男，58歲，2014年11月就診。陣發上肢前臂及頸部肌痛1周，排除頸椎病、風濕、肌炎等相關疾病，自服解熱鎮痛藥，汗出后疼痛消失，每日于下午1點左右發作。自訴1周前因午睡當風，醒后即感頸部疼痛，難以俯仰，熱敷后好轉。后因感冒自服抗生素3 d，感冒緩解，頸部牽及上肢前臂疼痛，自覺疼痛時肌肉發脹，稍有碰觸便疼痛難忍。就診時，患者頸部及上肢均無壓痛。舌淡，苔白，脈浮緊。治以發汗解肌。處方：麻黃15 g，桂枝10 g，白芍10 g，葛根20 g，炙甘草10 g，生姜3片，大棗5枚。每日1劑，水煎服。連服3劑后，諸癥皆消。

按：本案患者原因感受風寒，未及時驅寒外出，反而使用“寒涼”的抗生素，使寒邪郁閉體內。疼痛于每日下午1點左右發作，是為心經開闔之時，表明外邪已由手太陰肺經侵及手少陰心經。遂方用葛根湯解肌發表，鼓動寒邪外出，則諸癥皆消。

痛，是臨床最常見的自覺癥狀之一，外邪、氣滯、血瘀、痰飲等，均可引起各臟腑組織及肢體各部位的疼痛。但其病機本質不外乎“不通則痛”和“不榮則痛”。這兩種病機均可歸屬于心。因心主血脈，具有推動和維持血液在脈中環流全身的功能。《傷寒論?辨太陽病脈證并治》曰：“太陽病，項背強幾幾、無汗、惡風，葛根湯主之。”本案患者乃由外邪引起血脈痹阻，“血得熱則行，得寒則凝”，寒凝經脈，影響心氣推動血脈的功能，故在心經開闔時疼痛發作。服藥后，寒邪隨汗而解，血脈暢通，則疼痛消失。

案例2：患者，男，63歲，東北人，數年前移居南方，2014年12月就診。訴入冬即皮膚瘙癢，曾就診于皮膚科，予潤燥止癢顆粒，瘙癢無明顯緩解。診見：皮膚局部無皮損，面紅，舌紅，苔白膩，脈洪略滑。治以除濕涼血止癢。處方：苦參10 g，蒼術15 g，白鮮皮10 g，蛇床子10 g，地膚子10 g，蒺藜10 g，虎杖10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，生地黃20 g。每日1劑，水煎服。連服7劑后，瘙癢即止。

按：本案患者移居南方后，不適應南方濕熱天氣。夏季淤積在體內的濕熱未及時排出，在冬季發為瘙癢。癢的發生機理也可用“心主血脈”和“心藏神”解釋，導致瘙癢的原因有虛實兩大類，即風、濕、熱、蟲邪引起的氣血不和與血虛所致的肌膚失養，其實都存在病變局部的血運功能失常[2]。夏季，五臟對應的是心，本案患者稟受夏季濕熱，心氣運行旺盛之時，機體無異常表現。進入冬季，精氣封藏之時，濕熱瘀阻經脈，血行不暢，使皮膚失去正常濡養，則發為瘙癢。前醫潤燥止癢，使用滋陰之品，則血脈更為黏滯，瘙癢不得緩解。而通過苦參、白鮮皮、虎杖等清熱利濕，生地黃、牡丹皮、赤芍等涼血活血，使經脈疏通，血行恢復正常，則瘙癢即止。

案例3：患者，男，56歲，2012年10月就診。口腔潰瘍反復發作半年，用地塞米松只可控制2 d左右，曾口服苦寒清火之藥1月余，效不佳，反致嚴重腹瀉，停藥1周后腹瀉基本停止，但口腔潰瘍已漫延至咽喉。診見：口腔有5處潰瘍，或白斑狀，或紅點狀，咽喉紅腫，舌淡、有齒痕，苔白略膩，寸脈虛浮、關尺脈沉細。自訴口腔潰瘍由突發高血壓引起，現進食困難，每日凌晨1點左右醒來后便無法入睡。辨證：肝脾不和，心腎不交。治以調和肝脾、交通心腎。處方：柴胡15 g，茯苓10 g，白術10 g，當歸10 g，白芍10 g，黨參10 g，黃芪15 g，黃連5 g，肉桂5 g，煅龍骨（先煎）15 g，煅牡蠣（先煎）15 g，山藥10 g，山萸肉10 g，三七粉（沖）1 g。用法：水煎服，每日1劑，分早晚2次服用。服10劑后，睡眠明顯改善，潰瘍有收斂跡象，夜間略盜汗，關脈較前浮。守方減黨參、黃芪，加知母10 g，龜甲、鱉甲各15 g。繼服10劑后，諸癥皆消。后囑服六味地黃丸1個月。隨訪2年，口腔潰瘍未再發。

按：本案方中以逍遙散調肝，黨參、黃芪補之前被寒涼藥攻伐的脾氣，交泰丸加山藥、山萸肉交通心腎，煅龍骨、煅牡蠣和三七粉收斂瘡口。伺脾氣恢復，再加知母、龜甲、鱉甲堅腎陰。《素問?氣交變大論篇》有“民病口瘡，甚則心痛”，表明口瘡與心有關。《圣濟總錄?口齒統論》云：“口瘡者，由心脾有熱，氣沖上焦，熏發口舌，故做瘡也，又有胃氣弱，谷氣少，虛陽上發而為口瘡者，不可執一而論，當求所受之本也。”表明口瘡不僅僅是由“火”引起。本案患者由于突發高血壓引起口腔潰瘍，是為肝陽上亢。前醫認為是上火，予大劑量清熱瀉火藥，脾陽被攻伐，脾土虛弱，使肝木更加偏亢，引起每日肝經開闔之時失眠。母病及子，亢進的肝木致心火也相對亢進，腎陰則相對不足，使水火既濟平衡被打破。虛陽浮越，肝腎陰虧，致口腔潰瘍遷延不愈。通過調和肝脾、交通心腎，使壅滯在上焦的虛火得以歸元，終使潰瘍得以治愈。

2 結語

綜上三則病案，筆者認為，“諸痛癢瘡皆屬于心”確有其合理性，皆可從“心主血脈”解釋，而不可輕易認定“心”為“火”之誤。“痛”“癢”“瘡”應解為3個獨立的病癥，“痛癢”亦不是“瘡”的修飾詞。研讀中醫博采眾長固然重要，但尊重經典同樣重要，不可盲從。

[1] 吳順領,張霞.“諸痛癢瘡,皆屬于心”新解與應用[J].現代中醫藥, 2013,33(2)：61-62.

[2] 梁志剛,李瑞,鄧成哲.從“心”理解“諸痛癢瘡皆屬于心”[J].中國中醫基礎學雜志,2011,17(4)：370-371.

10.3969/j.issn.1005-5304.2016.04.034

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A

1005-5304(2016)04-0116-02

2015-02-23；編輯：梅智勝）