腹腔鏡下膽總管探查術手術護理分析

●莫婷婷

腹腔鏡下膽總管探查術手術護理分析

●莫婷婷

目的總結腹腔鏡下膽總管探查術(LCBDE)的手術護理，以進一步提高手術室護理質量。方法回顧性分析20例經腹腔鏡下膽總管探查術患者的手術護理資料。結果20例手術全部成功,無1例中轉開腹,手術護理配合良好，順利出院,無并發癥發生。結論經腹腔鏡下膽總管探查，膽總管取石術對患者創傷小，恢復快,住院時間短，術前準備充分，術中熟練的配合技巧，術后對精密儀器的認真清洗保養是手術進行的重要保證。

腹腔鏡；膽道鏡；手術護理

隨著微創外科的不斷發展，腹腔鏡與膽道鏡器械和技術的更新，腹腔鏡膽道探查取石術越來越為人們所重視并得到廣泛應用。本院對2015年1月～2015年12月進行手術的20例患者膽囊結石并膽總管結石行腹腔鏡下膽囊切除的同時,配合使用纖維膽道鏡膽總管切開取石、T管引流術,加強了手術前的準備、手術中配合和觀察以及手術后的處理,手術配合順利。現將護理配合報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例,男6例,女14例,平均年齡49歲,60歲以上6例。其中膽囊結石合并膽總管結石16例,單純膽總管結石3例,1例膽總管結石合并左肝管結石,患者術前均有腹痛、發熱或黃疸病史,術前均經B超檢查確診,且膽總管擴張,直徑為10～25mm。

1.2 手術方法

四孔法行腹腔鏡手術,先解剖膽囊三角、游離膽囊動脈和膽囊管,用鈦夾夾閉后先不切斷。向右外側牽拉膽囊,用電凝鉤或剪刀解剖暴露膽總管,用膽囊穿刺鉗穿刺抽出膽汁證實為膽總管后,于膽總管前壁縱行切開膽總管10～15mm,術中膽道鏡經劍突下Trocar置入膽總管切開處觀察肝內外膽道,對膽道內游離或與膽管壁粘連較松弛的結石,通過取石籃取石,取盡結石后,經膽道鏡注入大量生理鹽水沖洗膽道上下兩端。根據探查膽總管的管徑選擇相應型號的T管(18～24F),寧大勿小,以防術后膽道殘余結石存在,經竇道再次取石。將T管修剪合適后從劍突下Trocar全部置入,用分離鉗將T管兩短臂分別置入膽總管內,證實在膽總管內后,用4-0可吸收縫線間斷全層縫合切開的膽總管前壁,縫合完畢將T管長臂經右肋緣下Trocar引出,向T管內注入生理鹽水30～40mL,觀察膽總管縫合處有無滲漏。最后切除游離的膽囊,膽囊床創面止血,常規取出膽囊,再常規小網膜處放置一腹腔引流管。

2 手術護理

2.1 術前準備

（1）心理護理：術前了解病人情況，向病人及家屬做好解釋工作。肝膽管結石病人通常有很長病史，反復發作而害怕開刀，手術護士應予細心的關懷，使病人放松，向患者說明此術式的安全性及優點，解除恐懼心理，使病人有充分的思想準備，以取得患者的配合。

（2）物品的準備：剖腹手術的常規器械和物品，膽囊器械包(內有取石鉗、取石匙、膽囊鉗等)，腦科3L薄膜貼，無菌保護套，輸血管(作膽道沖洗用)，1號、3—0華麗康可吸收線，配套使用顯視系統、監視器、冷光源，以及纖維膽道鏡、活檢鉗、取石網籃等配件術前應嚴格檢查，調試合格后用2%戊二醛滅菌柜滅菌備用。

2.2 術中配合

（1）患者入室后,熱情接待并安慰鼓勵患者,使其心理產生安全感。建立靜脈通路,根據患者心功能及體液缺失情況調整輸液速度。協助麻醉師做好全身麻醉工作,全麻后取平臥位。手術開始后,連接好各管道,保證各儀器的正常運轉。術中嚴密觀察患者的生命體征,做好患者的保暖工作。

（2）提前30min洗手,準備手術各器械,檢查臺上器械,保證各器械性能良好,以免因此影響手術進程。和巡回護士一起做好各儀器的管道連接,防止光源線的扭曲。術中認真做好手術配合。術后做好腹腔鏡特殊器械的清洗和保養工作。

（3）開始手術后，使患者左上肢留置靜脈留置針并保持靜脈輸液通暢，配合麻醉師做好硬膜外麻醉后，患者取平臥位，右上肢用中單包裹固定于床邊，左上肢用托手板托住并固定，下肢用約束帶固定于手術床上，注意患者的舒適度。

（4）注意常規消毒鋪巾，進腹，切除膽囊后，于膽總管下段前壁作1cm長的直切口，兩邊各縫一牽引線。取盡結石后，在無菌操作下，連接好纖維膽道鏡，并開動機器，調節好光源，并用一次性輸血器連接0．9%生理鹽水作膽道沖洗用。

（5）術者將纖維膽道鏡插入病人的膽總管，調節灌注液，邊沖洗邊探查邊取石，膽管內小結石、棉絮狀物及膿苔可使用吸引器吸引，較大結石不能吸出時可用取石籃或取石鉗從

膽道鏡側孔放入取石，結石取盡后撤下膽道鏡，關閉冷光源開關，旋轉拔下導光束接頭并罩上保護帽，纖維膽道鏡送清潔消毒處理。

（6）通過膽道鏡了解、確定“T”放置的長度，用3—0華麗康縫合膽總管并放置“T”管引流，腹腔用生理鹽水沖洗吸盡，于溫氏孔放置普通硅膠引流管，常規點數關腹。

3 結果

20例經腹腔鏡膽道探查取石術中,其中1例80歲患者,術中見膽總管結石多枚,用套籃取出6枚,卻不能全部取出,考慮患者年紀大,決定二期行T管竇道取石。其余患者均手術順利,無中轉開腹,平均手術時間(120±30)min,術后恢復良好,平均住院5～7d帶T管出院,術后4～8周常規T管造影,無異常者夾管拔管。無1例發生膽漏、膽道狹窄及下肢靜脈血栓形成。

4 討論

靜脈穿刺盡量選擇左上肢,一是方便麻醉給藥,二是因為氣腹影響下肢靜脈回流,術中頭

高腳底的體位使下肢淤血明顯,淤血時間越長,血栓發生率越高。腹腔鏡膽總管探查術常因取石困難,術中難以控制的出血而要中轉開腹。應隨時準備好開腹器械和敷料,一旦中轉開腹,巡回和洗手護士可以忙中不亂,應付自如。手術室護士要不斷學習新知識和新技術,熟

練掌握各種器械、儀器、設備的功能、使用和保養方法,認真做好手術配合,縮短手術時間,提高整個手術室的護理質量。

（作者單位：安徽省懷遠縣第二人民醫院）

[1]張詩誠,杜淵,唐志軍,等.腹腔鏡膽總管探查術43例報告[J].中華外科雜,1993,31：404.

[2]劉曉輝,李桂良,謝開斌,等.腹腔鏡膽總管探查術的臨床應用[J].腹腔鏡外科雜志,2010,1：20.