張培彤應用茵陳五虎白蛇湯治療肝癌驗案

張天博 指導:張培彤

關鍵詞：名醫經驗；張培彤；肝癌；茵陳五虎白蛇湯

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.04.032

中圖分類號：R273.57 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）04-0112-02

據統計，2012年全世界肝癌新發74.8萬例，其死亡率居第3位[1]。中國占全球新發肝癌患者的52.7%，居全球第1位，且仍在增長[2]。肝癌的傳統治療方法首選手術切除，另外，肝動脈介入栓塞治療是目前臨床常采用的手段，對血供豐富的肝癌療效較好，但對肝功能不佳、腫物偏大、腫瘤發生播散者并不適宜。很多早期不能手術的小肝癌采用現代放療技術，如伽馬刀可獲得根治，且肝功能損傷較小，但對晚期及大肝癌卻幾乎無能為力[3]。靶向治療藥物索拉菲尼因不良反應大、易產生耐藥且價格昂貴而受到限制[4]。化療目前效果較差。

中醫治療肝癌具有獨到優勢，可與西醫療法相互取長補短。不僅在配合手術、肝動脈介入栓塞、放療和靶向治療方面療效滿意，即使單獨應用也顯示了很好效果。張培彤博士是中國中醫科學院腫瘤學科帶頭人，從事30年中西醫結合腫瘤臨床工作，經驗豐富，其自制茵陳五虎白蛇湯治療肝癌效果良好。筆者有幸侍診左右，獲益匪淺。現將張師治療2例病案介紹如下，以饗同道。

1 典型病例

案例1：患者，男，66歲，有乙肝病史20余年，因肝區不適，食欲減退，乏力較明顯，體質量下降，于2013年6月4日在外院行CT示“左肝占位，雙肺多發轉移；肝硬化；膽囊多發結石”，生化檢查示“血清天冬氨酸氨基轉移酶61 U/L，γ-轉肽酶77 U/L，甲胎蛋白（AFP）0.14 IU/L”，臨床診斷考慮原發性肝癌，雙肺多發轉移。因既往行心臟冠狀動脈支架術，一直采用抗凝治療，且身體狀況不佳，不愿進行西醫治療而求助張師。

2013年6月20日初診：乏力明顯，活動即心慌，納差，右手發熱，大便干、一二日一行，體質量下降明顯，3個月內下降5 kg。查：舌紫，苔黃，脈沉取無力、略數。辨證為瘀毒內熱、肝脾失和，擬化瘀清熱、調和肝脾、軟堅散結。方以茵陳五虎白蛇湯加減：茵陳30 g，虎杖10 g，五味子10 g，五倍子10 g，雞內金30 g，炒山楂10 g，白英15 g，蛇莓15 g，白花蛇舌草30 g，山慈菇15 g，炙鱉甲10 g，三棱10 g，莪術10 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，丹參10 g，紫草10 g，黃連10 g，黃芩10 g，生地黃15 g，玄參15 g。每日1劑，水煎服。配合金龍膠囊（北京建生藥業有限公司，1.0 g/粒）3粒/d；軟堅消瘤片（中國中醫科學院廣安門醫院院內制劑，1.0 g/片）3片/d以破瘀軟堅散結、解郁通絡。

2013年7月11日二診：體力、食欲略有好轉，仍大便干、二三日一行。舌略紫，苔黃，脈沉細弦。乃瘀熱尚在，擬守方加苦參10 g、大黃（后下）10 g，以加強清熱通腑之力。中成藥繼服。

2013年9月12日三診：3 d前復查AFP 0.012 IU/L。精神壓力減小，輕度乏力，尿黃，口干，納可。體質量未再繼續下降。舌紫，苔薄黃，脈沉細弦。此后以首診方為基礎隨癥加減，茵陳由30 g逐漸加至60 g；加浙貝母，且由30 g逐漸加量至75 g；加黃芪，由30 g逐漸增至60 g，以益氣補中托毒；另依其內生毒熱程度加苦參10 g、龍膽10 g、大黃（后下）10 g以加強清熱解毒之功，并加全蝎3 g。中成藥同前。

2015年1月8日查B超示“肝硬化、肝囊腫，膽囊多發結石、膽囊壁多發膽固醇結晶，副脾，肝臟未見腫物”，胸部CT示“雙肺病灶已消失”。卡氏（KPS）評分持續保持在80～90分。

案例2：患者，男，70歲，有慢性乙型肝炎、高血壓、糖尿病史，因肝區疼痛不適，乏力，體質量下降明顯，雙下肢水腫，2013年4月6日在外院查B超診斷為“肝硬化、肝實性惡性腫瘤，慢性膽囊炎，膽囊多發結石，脾內多發實性腫物”，AFP>3000 μg/L。

2013年4月28日初診：患者自感無力明顯，肝區刺痛，食欲不振、厭油膩，體質量下降（3個月下降4 kg），小便每夜3～4次，大便日行1～2次，雙下肢輕度水腫，舌紫，苔黃厚，脈弦數。辨證為瘀毒內阻、肝經郁熱，肝脾不和，治以化瘀清熱、調肝健脾、軟堅散結。方以茵陳五虎白蛇湯加減：茵陳30 g，虎杖10 g，五味子10 g，五倍子10 g，茯苓15 g，麩炒白術10 g，白英15 g，蛇莓15 g，白花蛇舌草30 g，山慈菇15 g，黃連10 g，黃芩10 g，雞內金30 g，炒山楂10 g，炙鱉甲（先煎）10 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，黃芪30 g，紫草10 g，浙貝母30 g，三棱10 g，莪術10 g。每日1劑，水煎服。配服西黃解毒膠囊（中國中醫科學院廣安門醫院院內制劑）0.5 g，3次/d。

2013年6月2日二診：患者一般情況轉好，肝區刺痛減輕，輕度乏力，但體質量仍緩慢下降。舌紫（因舌苔厚度較前變薄，舌體顯現小瘀斑），苔黃，脈沉。守方將黃芪增至45 g以增強益氣補中托毒之力，茵陳45 g，加薏苡仁60 g以清肝健脾利濕，浙貝母逐漸增至60 g加強化痰軟堅之功效，加龍膽10 g、苦參10 g以增強清利肝膽之功。中成藥同前。

2013年8月25日三診：體質量已不再下降，病情趨于穩定，面色黯，精力和納食尚可，舌紫、有瘀斑，苔根黃，脈左弦有力兼數、右脈沉略弱于左。乃熱毒雖有減輕，但血瘀證仍較明顯，故在清利肝膽熱毒基礎上，加強活血化瘀之力。改方為：黃芪45 g，陳皮10 g，桃仁10 g，紅花6 g，當歸10 g，赤芍15 g，生地黃10 g，三棱10 g，莪術10 g，茵陳30 g，虎杖10 g，五味子10 g，雞內金30 g，蛇莓15 g，白花蛇舌草30 g，炙甘草6 g，龍膽10 g，苦參10 g。中成藥同前。

2014年12月13日四診：體質量穩定，精神好，肝區時有隱痛。舌紫黯、有瘀斑、舌兩側可見肝癭線，苔黃，脈沉弦數。治以活血化瘀行氣、軟堅散結，方以膈下逐瘀湯加味：黃芪45 g，桃仁10 g，紅花10 g，川芎6 g，當歸10 g，赤芍15 g，烏藥6 g，五靈脂6 g，延胡索10 g，制香附6 g，枳殼6 g，牡丹皮15 g，炙甘草6 g，浙貝母45 g，知母15 g，茵陳30 g，五味子10 g，雞內金30 g，炒山楂10 g，炙鱉甲（先煎）10 g，白英15 g，蛇莓15 g，白花蛇舌草30 g，山萸肉15 g。根據患者病情變化，逐漸將浙貝母加量至120 g，知母改為30 g，加陳皮10 g、清半夏10 g以軟堅化痰散結；黃芪逐漸加量至120 g以補中益氣健脾；若有下肢水腫，視水腫輕重，酌加茯苓90～120 g、豬苓30 g，或黑白牽牛子各3 g等以健脾利水。一直服藥至2015年10月復診時一般狀況很好，能進行游泳等鍛煉項目，KPS評分90～100分。

2 討論

肝癌屬中醫“癥積”“積聚”范疇，其生存期短，死亡率高。肝癌病位在肝，因肝與膽相表里，肝與脾有生克制化關系，脾與胃相表里，肝腎同源，故肝癌的發生、轉歸、預后與膽、脾胃、腎密切相關。其病性早期以氣滯、血瘀、濕熱等邪實為主，日久則兼見氣血虧虛、陰陽兩虛，終致本虛標實、虛實夾雜之證。肝癌病機演變復雜，由肝本臟自病或由他臟病及于肝，肝失疏泄是其病機演變的中心環節。肝失疏泄可致氣滯、血瘀、濕熱，三者蘊結于肝而見多種臨床表現。日久累及脾、胃、膽、腎，終致肝不藏血、脾不統血而出現血證，邪毒蒙蔽清明腦竅而合并昏迷，肝、脾、腎三臟受病而轉為臌脹。若在治療過程中能阻斷或延滯其中任何一個關鍵環節都可延緩病情。

張師臨證強調辨證與辨病相結合，著重從瘀、熱、濕進行治療，抓住肝、脾、腎三臟及膽、胃二腑，從化瘀軟堅、清熱祛毒、利濕除痰三方面入手研制出茵陳五虎白蛇湯，取得良效。具體運用上，熱重者可酌加黃芩、黃連、苦參、龍膽，甚至大黃以助瀉肝利膽通腑之力；納差者加雞內金、炒山楂以健脾消食，增進食欲；乏力甚而中氣不足者逐漸加大黃芪用量，且有補中健脾利水之功；脾失健運，痰濕難化者加陳皮、清半夏、茯苓、麩炒白術；如有肝區、胃脘氣滯癥狀，可加延胡索、柴胡、木香、砂仁等；腎精不足則酌用山萸肉、熟地黃、山藥、枸杞子、女貞子。在熱邪逐漸得清、瘀逐漸得化、脾氣逐漸恢復時，可逐漸加大浙貝母用量，并循序漸進使用全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、九香蟲、土鱉蟲等蟲類藥物以加強化痰軟堅、搜經剔絡之功。總之，臨證靈活運用本方，可扶正祛邪兼顧，祛邪而不傷正，以達到腫瘤縮小或長期帶瘤生存的目的。

參考文獻：

[1] ILYAS A， HASHIM Z， HANEEF K， et al. The effect of alendronate on proteome of hepatocellular carcinoma cell lines[J]. International Journal of Proteomics，2014，2（12）：1-9.

[2] 吳婧，徐偉文.GP73與肝癌關系的研究進展[J].分子診斷與治療雜志，2013，5（5）：339-346.

[3] 湯衍斌，林增海，馬濤.大肝癌治療的臨床研究現狀[J].臨床合理用藥雜志，2012，5（11）：171-172.

[4] 張嵐，任正剛.索拉菲尼治療肝癌常見不良反應及處理的研究進展[J].中國腫瘤臨床，2013，40（20）：1268-1271.

（收稿日期：2015-10-11）

（修回日期：2015-12-28；編輯：梅智勝）