惠州市三級醫院住院病人醫保結算政策分析

葉飛躍 陳曉紅 簡希堯 肖俊輝

惠州市三級醫院住院病人醫保結算政策分析

葉飛躍 陳曉紅 簡希堯 肖俊輝

當前，惠州市存在居民醫保病人難住院就診，醫院選擇性收治病人，醫院醫保結算虧損嚴重等的問題。筆者參考某醫院醫保結算實際運營數據，針對惠州市三級醫院住院病人醫保結算政策，分析存在的問題，找出根源，提出惠州市三級醫院住院病人醫保結算政策的對策思路，使群眾看上病、看好病，促進醫院的可持續發展。

惠州市;醫保結算;政策

【Author's address】Third People’s Hospital of Huizhou，Huizhou 516002，China

2015年7月，惠州市住院病人醫保結算政策進行重大改革。某醫院屬于三級綜合性大醫院，業務量在惠州市排名第二，解決了惠州市十分之一的醫療需求，但約60%的就診病人屬于惠州醫保病人。醫保結算政策改革前，某醫院住院病人醫保結算總虧損額占政策內總費用的比例低，約1.7%，醫保虧損額屬于醫院運營可接受范圍之內。改革后，醫院醫保結算總虧損額占政策內總費用的比例約5.5%，隨著收治危重患者越多，虧損比例越高，虧損越多。

1 現行醫保結算政策分析

現行三級醫院醫保結算政策按病人醫保性質可分為職工醫保結算和居民醫保結算，按醫保費用可分為3倍定額內結算和超3倍定額結算。職工醫保和居民醫保結算政策區別對待。每年社會局與醫院簽訂醫保結算協議，明確結算辦法，協定醫保定額。居民定額是指社保局與醫院協定按人頭結算的政策內費用，又稱協定定額。病人總費用包含政策內總費用和個人自費兩部分，其中政策內總費用又包含了社保基金統籌報銷費用和個人自付費用。……