胸膜腔閉鎖患者行全胸腔鏡肺葉切除術的臨床價值

楊　勇

(南京醫科大學附屬蘇州市立醫院胸外科，江蘇 蘇州 215001)

?

胸膜腔閉鎖患者行全胸腔鏡肺葉切除術的臨床價值

楊勇

(南京醫科大學附屬蘇州市立醫院胸外科，江蘇 蘇州 215001)

[摘要]目的探討對于胸膜腔閉鎖患者行全胸腔鏡下肺葉切除術的臨床應用價值。方法17例胸膜腔閉鎖患者行全胸腔鏡肺葉切除術，隨機選取同期常規開放手術患者15例為對照。比較2組患者在手術時間、術中出血量、術后胸腔引流時間、術后住院時間、術后并發癥方面的差異。結果胸腔鏡組無中轉開胸，其術中出血量、術后胸腔引流時間、術后住院時間明顯少于常規開胸組(P<0.05)，而2組在手術時間、術后并發癥方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論對于胸膜腔閉鎖患者可以安全可靠的進行全胸腔鏡下肺葉切除術。

[關鍵詞]胸腔鏡；肺切除術；胸膜腔閉鎖

全胸腔鏡手術因其創傷輕和恢復快，逐步得到了國內外同行的認可，目前廣泛應用于肺葉切除術中。因手術分離難度大，分離面滲血多，術后易并發肺部感染，漏氣等緣故，胸膜腔閉鎖曾經被認為是胸腔鏡手術禁忌。胸膜腔閉鎖在手術前難以通過檢查明確，只有手術時才能發現。我院自開展全胸腔鏡手術以來，為17例胸膜腔閉鎖患者行全胸腔鏡肺葉切除術，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料入組2007年1月至2014年9月我院收治的行全胸腔鏡下肺葉切除術的胸膜腔閉鎖患者17例，其中男13例，女4例；年齡57~83(69.0+1.7)歲；病變部位：右上6例，右中1例，右下3例，左上4例，左下3例。所有患者在術前均行血常規、尿常規、凝血系列、肝功能檢查、腎功能檢查、心電圖檢查、心臟超聲檢查、胸部和上腹部增強CT、全身骨掃描、肺功能等胸科常規檢查，提示均可耐受單側健肺通氣和預期的手術。少數患者術前行纖維支氣管鏡檢查和活檢，另有部分患者術前行PET-CT檢查進一步明確診斷及腫瘤范圍。選取同期應用傳統開胸方法對于胸膜腔閉鎖患者肺葉切除術15例作為對照組，2組患者在性別構成、年齡及疾病構成方面比較均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法所有患者采用全麻雙腔氣管插管，健肺單側通氣。腋下墊高使得術側肋間增寬，術側上肢前伸。胸腔鏡組切口由操作孔，觀察孔及牽引孔組成。先在患側腋中線第8肋間做2 cm左右切口做觀察孔，置入胸腔鏡觀察病灶部位及大小，有無粘連及轉移情況。根據以上情況決定操作孔位置。在胸膜腔閉鎖者，通常胸腔鏡下先用手指或卵園鉗將操作孔與觀察孔之間推開間隙，逐步擴大操作空間，然后在胸腔鏡下分離粘連。電凝鉤和電刀交替進行，需要術者足夠的耐心。操作孔在一般上葉和中葉選擇在腋前線第4肋間，而下葉選擇在腋前線第5肋間，方便自肺門前方處理肺血管和支氣管，切口長度一般為3~5 cm；牽引孔一般為2 cm，在肩胛下角線第7或8肋間，主要用于肺組織牽引，在處理某些血管如上葉靜脈時，也可以通過其置入腔鏡切開縫合器。全胸腔鏡肺葉切除術操作方法：術前尚未明確病理診斷的肺周圍型結節，先可以行肺楔形切除，送術中快速冰凍病理，如果證實為惡性腫瘤，則繼續行肺葉切除+淋巴結清掃術。術前有肺穿刺或纖維支氣管鏡活檢明確為非小細胞肺癌的直接行肺葉切除+淋巴結清掃術。血管、支氣管及發育不全的葉間裂全部用腔鏡縫合切開器處理。血管和氣管切除的順序一般先切斷肺靜脈，然后肺動脈和支氣管。切除順序并無固定模式，根據具體情況而定，總之以手術安全和手術便捷為準。如遇動脈分支變異較多，難以處理時，可以先切斷支氣管，然后處理動脈分支。切除肺葉置入標本袋中從主操作孔取出，防止切口污染。開胸組：患者采用相同的麻醉方式及體位，作長約20 cm的后外側標準切口，斷第6后肋，第5肋間進胸，常規用電刀銳性切割或用小紗布做成“花生米”鈍性分離胸膜粘連后進行肺葉切除。

1.3觀察指標觀察并記錄手術時間、術中出血量、術后胸腔引流時間、術后住院時間、術后并發癥。

2結果

胸腔鏡組行右肺上葉切除6例，右肺中葉切除1例，右肺下葉切除3例，左肺上葉切除4例，左肺下葉切除3例。全組無轉開胸手術，4例術中滲血較多給予輸血。病理診斷結果：肺癌14例，結核性病灶3例。全組手術順利，手術時間為(213.2±37.2)min；術中出血量(260.2±32.5)mL，術后胸腔引流時間(6.1±1.4)d；術后住院時間(7.9±1.8)d。術后疼痛輕微，恢復較快，所有患者術后第2~3天均可下床活動，并能有效咳痰，無肺不張、肺部感染及膿胸等嚴重并發癥。3例并發肺漏氣，經保守處理1~2周后治療痊愈。全組無手術死亡。

常規開胸組行右肺上葉切除4例，右肺下葉切除2例診斷結果：肺癌14例，結核性病灶1例。手術時間(207.1±31.3)min；術中出血量(322.6±42.4)mL，術后胸腔引流時間(8.4±1.3)d；術后住院時間(11.5±1.2)d。術后患者在第3~5天下床活動，術后無肺不張，肺部感染1例，無膿胸等嚴重并發癥。2例并發肺漏氣，經保守處理1~2周后治療痊愈。全組亦無手術死亡。

胸腔鏡組術中出血量、術后胸腔引流時間、術后住院時間明顯少于常規開胸組(P<0.05)，而2組在手術時間、術后并發癥方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表12組患者手術相關情況比較

組別手術時間/min術后胸腔引流時間/d術后住院時間/d術中出血量/mL胸腔鏡組213.2±37.26.1±1.47.9±1.8260.2±32.5常規開胸組207.1±31.38.4±1.311.5±1.2322.6±42.4t0.1432.2562.3173.840P0.8870.0280.013<0.001

3討論

得益于腔鏡縫合切開器的應用，現代胸腔鏡的臨床應用在上世紀90年代真正開始。自從1992年Lewis等[1]首次嘗試進行了胸腔鏡輔助下肺葉切除術以來，胸腔鏡的臨床應用已有近百年歷史，且應用越來越廣泛[2]。胸腔鏡手術治療肺癌乃至肺部其他疾病也是目前國內胸外科同行研究的重點，發展迅速。胸腔鏡輔助下肺葉切除，特別是全胸腔鏡下肺葉切除術，把對正常胸壁肌層、肋骨、肋間神經的損傷降至最小，術中出血少，術后疼痛輕，手術疤痕小，使患者能夠輕松接受，微創也達到其真正的目的。而且由于以上優點，對于部分高齡患者或心肺功能欠缺者手術適應證可以因此放寬。美國肺癌治療指南明確指出全胸腔鏡肺葉切除術是一種可行的選擇[3]。在手術者熟悉該手術方式后，胸腔鏡更能體現其視野清晰的特點，開關胸更快使手術更便捷。

盡管全胸腔鏡手術相對傳統手術優勢明顯，但是我們還是要把握其手術的適應證和禁忌證，以確保手術安全。曾經認為胸腔致密粘連、中央性肺癌、有嚴重的炎癥、部分Ⅱb期以上腫瘤、主支氣管或肺動脈主干受侵犯者、全身情況較差、不能耐受單肺通氣、體積大于5 cm的腫瘤都是手術禁忌證。但是到目前為止，手術的適應證不斷擴大。國內不少研究[4]表明體積大于5 min的腫瘤已經可以全胸腔鏡下完成，但胸腔致密粘連，胸膜腔閉鎖的報道甚少。本研究表明只要盡量游離空間給腔鏡器械置入，順利完成分離粘連，還是可以完成手術的。

胸膜腔閉鎖常常給胸外科手術增加困難。胸腔打開后無操作空間，視野差，暴露不清晰[5]。在分離粘連時候，肺的表面及胸壁滲血較多，需要術者足夠的耐心。全腔鏡手術時我們常常先打通操作孔與觀察孔之間的間隙，一方面充分暴露視野，另一方面創造可以操作的空間，具體操作是先用手指或卵園鉗將操作孔與觀察孔之間的粘連胸膜推開[6]，再在胸腔鏡下電凝鉤和電刀交替進行分離粘連，充分利用多角度分離粘連面，分離粘連時不拘泥在操作孔進行，在觀察孔和牽引孔均可進行。先分離肺與胸壁粘連，再分離肺與膈肌及縱隔的粘連，然后開始進行肺葉切除術。胸腔閉鎖時肺與胸壁及膈肌致密粘連，剝離時難免造成肺的撕裂，造成肺、胸壁及膈肌創面滲血，但都在可控范圍內。Demmy等[7]的研究表明，與開胸手術相比,實際上胸腔鏡下肺葉切除術的失血量小。目前文獻[8]報道全胸腔鏡肺葉切除術中最常見的出血是肺血管出血，其中大部分為肺動脈出血。相比較開胸手術，胸腔鏡下操作在分離胸頂部和膈肌面的時候，視野還是有相當大的優勢，止血更加放心徹底。開放手術由于視野受限，止血不如胸腔鏡徹底，術后剝離面滲血容易造成二次手術，若引流不暢會積聚在胸腔造成肺不張，也容易繼發感染。本研究中，均有并發術后持續漏氣，這是分離胸膜腔閉鎖最常見的并發癥[9]。原因考慮為分離粘連時損傷肺臟，肺的創面漏氣。

國內有研究[10-11]發現，全胸腔鏡肺葉切除術與傳統開胸手術相比，兩者之間在肺腫瘤治愈率、復發率和生存率方面差異無統計學意義，但是全胸腔鏡手術具有傳統開胸手術所沒有的獨特優勢，患者的生活質量較傳統手術高。而且全胸腔鏡微創手術對機體帶來的非感染性炎性反應較傳統開胸手術輕，術后并發癥和肺功能恢復均優于傳統開胸手術，有利于患者的康復。經過以上的分析，我們總結，對于胸膜腔閉鎖患者行全胸腔鏡肺葉切除術是可行的，可以減少患者創傷，有利患者恢復。

參考文獻：

[1]Lewis RJ,Sisler GE,Caccavale RJ.Imaged thoracic lobectomy: should it be done? [J].Ann Thorac Surg， 1992,54(1):80-83.

[2]賈輝，俞明鋒，胡振東，等．Ⅰ期非小細胞肺癌淋巴結清掃中胸腔鏡手術的效果[J]．腫瘤基礎與臨床，2014，27(1)：62-65.

[3]McKenna RJ Jr,Houck W,Fuller CB.Video-assisted thoracic surgery lobectomy: experience with 1,100 cases[J].Ann Thorac Surg， 2006,81(2):421-425.

[4]梁，楊帆，趙輝，等．直徑≥5 cm肺癌的全胸腔鏡肺葉切除手術[J]．中華胸心血管外科雜志，2010，26(5)：294-296，290.

[5]曲家騏，高聽，侯維平，等．胸腔鏡手術1264例臨床應用體會[J]．中華醫學雜志，2006，86(33)：2309-2311.

[6]吳良洪，蔣清， 石珂，等．胸腔鏡下閉鎖性胸膜腔的處理[J]．中國微創外科雜志，2011，11(9)：858-859.

[7]Demmy TL,Curtis JJ.Minimally invasive lobectomy directed toward frail and high-risk patients: a case-control study[J].Ann Thorac Surg， 1999,68(1):194-200.

[8]李運，楊帆，劉彥國，等．全胸腔鏡肺葉切除術中轉開胸手術指征的探討[J]．中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17(1)：32-35.

[9]Daniel TM,Chan BB,Bhaskar V,et al．Lung volume reduction surgery.Case selection,operative technique,and clinical results[J].Ann Surg， 1996,223(5):526-531.

[10]魏云煒，羅清泉．全胸腔鏡下肺葉切除治療肺癌 [J]．腫瘤,2009,29(5): 497-501.

[11]賈輝，俞明鋒，胡振東，等.Ⅰ期非小細胞肺癌淋巴結清掃中胸腔鏡手術的效果 [J]．腫瘤基礎與臨床,2014,27(1):62-65.

Clinical Application Value of Complete Video-assisted Thoracoscopic Lobectomy in the Treatment of Patients with Extensive Pleural Adhesion

Yang Yong

(DepartmentofThoracicSurgery,SuzhouHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Suzhou215001,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the clinical application value of complete video assisted thoracoscopic lobectomy in the treatment of patients with extensive pleural adhesion.MethodsSeventeen patients with extensive pleural adhesion which underwent completely video-assisted thoracoscopic lobectomy (the completely video-assisted thoracoscopic lobectomy group)and 15 patients which underwent conventional lobectomy (the conventional lobectomy group) were compared in the operation time,intraoperative blood loss,postoperative chest tube time,postoperative hospitalization time,postoperative complications.ResultsNo patient was converted to open lobectomy.There were statistical significances in the intraoperative blood loss,the postoperative chest drainage time and the postoperative hospitalization time between the two groups(P<0.05).There were no statistical significance in the operation time and the postoperative complications between the two group(P>0.05)．ConclusionComplete video-assisted thoracoscopic lobectomy is safe and reliable in the treatment of patients with extensive pleural adhesion.

[Key words]thoracoscopes; pulmonary lobectomy; extensive pleural adhesion

(收稿日期：2015-05-13)

[中圖分類號]R655.3;R730.56

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-5412(2016)01-0058-03

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.01.018

作者簡介：楊勇(1978-)，男，碩士，主治醫師，主要從事胸部腫瘤的外科治療工作。E-mail:337914338@qq.com