誤診為粟粒性肺結核的肺腺癌1例并文獻復習

姜　楠，張福瑞，張國俊

?

誤診為粟粒性肺結核的肺腺癌1例并文獻復習

姜楠，張福瑞，張國俊

(鄭州大學第一附屬醫院呼吸與危重癥醫學科，河南 鄭州 450052)

[關鍵詞]肺腺癌；粟粒樣肺結核；誤診

肺腺癌的臨床表現多樣，大多起病隱匿，肺部影像學特征亦多變，以多發粟粒樣結節為表現者少見，易被誤診為粟粒樣肺結核或間質性肺炎，本文旨在通過確診病例了解以多發粟粒樣結節為表現的肺腺癌的臨床表現及影像學特征，降低誤診率，提高肺腺癌的早期診斷率，并采取相應的治療措施，延長患者生存時間，改善預后。

1病例資料

患者，女，39歲，以“喘息8 d”為主訴入院，8 d前受涼后出現喘息，活動后加重，伴深呼吸后咳嗽、多汗、背部疼痛，無發熱、痰中帶血、胸痛、關節疼痛、反酸、燒心、雙下肢水腫等不適，至永城市第五人民醫院就診，查胸部CT示：雙肺多發結節影，診斷為“粟粒性肺結核”，予以抗結核治療1周后癥狀未緩解，現為進一步治療來我院就診，門診以“雙肺多發結節影”性質待查收入我科。自發病以來，食欲正常、睡眠正常、大小便正常、精神正常、體質量無減輕。既往體健，無手術、外傷、輸血史。查體：體溫36.5 ℃，心率89次/min，呼吸22次/min，血壓120/80 mmHg，雙側頸部及鎖骨上窩可觸及多個腫大淋巴結，黃豆樣大小，質硬，可活動，無壓痛，與周圍組織不粘連。呼吸運動正常，肋間隙正常，語顫正常，無胸膜摩擦感、叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音，語音共振正常。

檢查結果示：胸部CT示雙肺可見彌漫性粟粒樣及條片狀高密度影，診斷意見：1)左肺上葉尖后段強化結節并臨近胸膜牽拉肺癌待查，請結合臨床病理；2)左側鎖骨上窩、縱膈及左肺門多發淋巴結腫大；3)雙側肺間質改變合并感染；4)左側胸膜腔少量積液；5)腹膜后多發小淋巴結；6)肝右葉低密度影。肺功能提示彌散功能中度降低。左側頸部淋巴結活檢示淋巴結腺癌轉移，請結合臨床檢查肺、乳腺、卵巢等部位。肺穿刺活檢示腺癌。表皮生長因子受體(epidermalgrowth factor receptor，EGFR) 基因檢測: 19外顯子病理性突變; 間變性淋巴瘤激酶增強免疫蛋白弱陽性。確診后予以“培美曲塞+順鉑+重組人血管內皮抑制素注射液”治療4周期。每2周期復查胸部CT，患者自覺喘息癥狀較前明顯緩解，肺部病變較前好轉，但肺部間質改變未明顯好轉，于第3次化療期間加用糖皮質激素治療(甲強龍80 mg·d-1連用7 d，甲強龍40 mg·d-1連用7 d；強的松6片/d，每周減1片，4周后停藥)，后復查胸部CT示肺部間質改變較前明顯好轉，喘息癥狀消失。

2討論

2.1定義肺腺癌是非小細胞肺癌的一種，可分為：原位腺癌、微浸潤腺癌、侵襲性腺癌、變異型侵襲性腺癌4種病理類型[1]，多起源于支氣管黏膜上皮，少數起源于大氣管的黏液腺，可以有腺泡、乳頭、細支氣管肺泡或實性生長方式。

2.3影像學特征肺腺癌按影像學特點可分為孤立型、多結節型及肺炎型。孤立型即為單個結節，形狀多為圓形或類圓形，可有細小毛刺征、分葉征、磨玻璃樣改變伴暈征。多結節型表現為雙肺野彌漫性分布的結節，大部分不對稱，以中下肺多見，結節中央可見空泡征，邊緣模糊伴毛刺及分葉，該型CT表現較為多樣化，易誤診為其他疾病，如粟粒性結核[3]、間質性肺炎等。本病例即在院外被誤診為粟粒性肺結核。肺炎型也易被誤診為其他疾病，可表現為單葉或多葉，可有磨玻璃影、多發結節影、蜂窩征、支氣管充氣征、鋪路石征等，增強CT可見血管造影征，其中，枯樹枝狀支氣管充氣征伴肺內多發小結節影為其特征性表現，此類型常被誤診為肺部感染[4]。

2.4治療方法肺腺癌目前仍是以外科手術為主的綜合治療方案最為常用，孤立型結節經外科治療后5 a生存率超過90%，盡可能外科手術完全切除病灶，從而提高5 a生存率。第3代新藥聯合鉑類的兩藥聯合方案是目前晚期肺腺癌的標準一線治療方案。多項研究表明培美曲塞聯合鉑類方案在非鱗癌亞組中均顯示出較好的療效，目前已經獲得美國NCCN指南推薦用于晚期非小細胞肺癌的一線、二線和維持治療[5]。亦有研究[6]表明，男性患者的客觀緩解率明顯高于女性患者(63.1%vs22.7%，P=0.009)。近年來腫瘤治療的研究熱點集中于EGFR-TKI，因其毒副反應輕、緩解率高、用藥方便而逐漸被廣泛應用于非小細胞肺癌的治療。2015年非小細胞肺癌指南中指出肺腺癌患者確診后均應行EGFR、淋巴瘤激酶檢測，EGFR-TKI治療已成為肺腺癌治療的一線方案。不可手術的Ⅱ~Ⅲ期肺腺癌患者的標準治療為同步放化療，通過支持治療避免因可控制的急性毒副反應所致的放療中止和減少劑量，對于不能耐受同步放化療的虛弱患者序貫化放療及單純放療是合適的。

總之，粟粒樣多發結節為肺腺癌的一種表現形式，早期臨床癥狀隱匿，亦被誤診為粟粒性肺結核、間質性肺炎，從而降低早期診斷率，導致該病患者生存時間明顯縮短，臨床醫生需加強對該病的認識，從而減少漏診誤診，減少醫療糾紛，改善患者預后。

參考文獻：

[1]楊欣.肺腺癌預后相關的臨床病理因素分析及分子病理研究[D].北京：北京協和醫學院，2014.

[2]羅文婷，蔡琳.原發性肺腺癌危險因素病例對照研究[J].中國公共衛生，2012，28(9)：1147-1150.

[3]Boubaya A,Gomez E,Guerder A,et al.Bronchioloalveolar carcinoma: an exceptional cause of diffuse lung disease in a patient with acute myeloid leukemia[J].Rev Mal Respir,2014，31(3):259-262.

[4]郭天興,潘小杰，歐德彬，等.表現為磨玻璃樣病變的肺腺癌臨床特點與EGFR及K-RAS基因突變的關系 [J].腫瘤防治研究,2014，41(12): 1313-1317.

[5]董益忠,張亞平,畢延智,等.培美曲塞單藥治療復治晚期肺腺癌45例臨床觀察[J].當代醫學,2012,18(31): 39-41.

[6]王麗,史美祺，夏國豪，等.培美曲塞聯合順鉑或卡鉑一線治療ⅢB/Ⅳ期非小細胞肺癌臨床觀察[J].南京醫科大學學報(自然科學版),2012,32(2): 241-245.

(收稿日期：2015-10-12)

[中圖分類號]R734.2；R521

[文獻標識碼]D

[文章編號]1673-5412(2016)01-0081-02

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.01.026

作者簡介：姜楠(1990-)，女，碩士在讀，主要從事呼吸系統腫瘤的相關研究。E-mail:nannanjiang@163.com通信作者：張國俊(1966-)，男，教授，博士生導師，主要從事呼吸系統腫瘤的相關研究。E-mail:zgj@zzu.edu.cn