老年人群需關注的體位性血壓變化

韓婷婷　馮美江　魯翔

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老年人群需關注的體位性血壓變化

韓婷婷馮美江魯翔

隨著人口老齡化加劇,老年人相關健康問題引起了更多的重視,老人高血壓尤其是高齡老人高血壓及其相關并發癥歷來是研究的重點。而老年人血壓的體位相關性及其相關危險因素在臨床上沒有得到應有的重視。體位性低血壓(orthostatic hypotension, OH)和體位性高血壓(orthostatic hypertension, OHT)是血壓調節異常的2種表現類型,常與多種心腦血管疾病的發生及預后存在重要關系,在老年人更加顯而易見。而體位性血壓變化由于其發病隱匿,易與其他疾病癥狀相混淆,通常不能引起相應的重視。本文就老年人OH和OHT的一般特征進行簡單綜述。

1　OH

1.1定義OH通常指由臥位轉為直立位3 min內收縮壓(SBP)下降≥20 mmHg和(或)舒張壓(DBP)下降≥10 mmHg。Cohen等[1]研究發現，直立1 min后OH檢出率為56.8%,2 min后檢出率為67.6%,3 min后為83.8%。而臥位血壓在平臥位7 min后才基本保持穩定。據OH發生的時間,OH主要分為:(1)經典OH:直立傾斜試驗中由臥位轉為頭與地面保持至少60°的狀態下,在30～180 s內SBP下降≥20 mmHg和(或)DBP下降≥10 mmHg。考慮血壓的下降與血壓的基線值相關,當合并臥位高血壓時,SBP下降≥30 mmHg被認為是合理的診斷;(2)延遲OH:由于直立過程中適應機制的逐步減退,從而導致動脈壓緩慢漸進地下降(正常人群血壓下降10～20 mmHg或高血壓患者血壓下降 15～30 mmHg),一般在3～45 min之間趨于穩定;(3)初始OH:在直立的30 s內血壓即迅速下降20～40 mmHg,常與暈厥不易鑒別[2]。對于OH目前普遍公認的定義是:患者由平臥位轉為直立位3 min內SBP下降≥20 mmHg和(或)DBP下降≥10 mmHg,同時出現低血壓癥狀,如大腦供血不足、自主神經功能失調等[3]。

1.2流行病學社區老年人的發病率為17.7%～35.9%[3-5],差異較大,與各自研究中對OH的定義不同有關。Freud 等[6]的研究表明,直立1 min后較直立3 min后SBP下降≥20 mmHg常見。Hiitola等[5]和Freud等[6]的研究中增加了直立后1 min血壓測量,將直立后1 min和(或)3 min SBP下降≥20 mmHg和(或)DBP下降≥10 mmHg均定義為OH,因而OH患病率較Rockwood等[4]的研究結果高。各研究調查因研究對象、調查方式、OH定義不同,OH患病率也有所不同:以養老院高齡老人為樣本的研究中OH患病率為18%[7],老年糖尿病人群OH患病率為30.5%[8],老年帕金森病患者 OH患病率為40%～49.7%[9-10],而Mehrabian等[11]研究中老年人群合并認知障礙功能的OH患病率僅為14%。

1.3發生機制當正常人體由臥位改立位后,由于重力導致全身血液約有300～800 ml重新分布在內臟和下肢靜脈,致靜脈回心血量減少,導致右心室充盈壓力降低，進一步導致心臟每搏量降低和心輸出量減少，從而引起交感神經對心臟和血管的興奮作用增加,心臟迷走神經活性進一步降低。人體通過這些自主調整增加血管緊張性、心率和心肌收縮力,以此來穩定動脈壓。在站立位時,下半身骨骼肌收縮防止血液大量集中在下肢靜脈,增強靜脈回心血量[3]。因此,當有效循環血量減少、心血管反應性降低、自主神經功能障礙時,此類正常心血管調節途徑將被打亂,在體位轉換時動脈血壓將難以維持。

1.4預防和治療Hiitol等[7]研究表明，規律使用降血壓藥物可降低OH發病率,血壓控制在<140 mmHg者OH患病率低于血壓控制不佳者(P<0.001)。對于老年人OH可采取以下措施[12]:(1)加強監測臥、坐、立位血壓,消除藥物因素影響的可能。(2)增加血容量,促進血管收縮:穿彈力襪可促進靜脈回流。藥物治療有氫化可的松和促紅細胞生成素。氟氫可的松可通過增加水鈉潴留增加血容量,促紅細胞生成素的使用也可以通過提高紅細胞容積和血液黏度改善直立性耐受不良[13]。(3)控制交感神經縮血管功能:主要用藥有米多君和屈昔多巴。米多君為α1-腎上腺能受體激動劑,它能增加收縮壓,減少直立性頭暈,治療神經源性直立性低血壓[14]。屈昔多巴可以在非神經元組織中轉變為去甲腎上腺素,被證實可有效改善神經源性OH癥狀和提高立位收縮壓[15],已于2014年2月18日被美國FDA批準用于治療神經性體位性低血壓(neural orthostatic hypotension,NOH)。(4)加強剩余交感神經功能:藥物主要有阿托西汀。阿托西汀是腎上腺素受體抑制劑,小劑量使用可增加患者殘余交感神經系統功能,且對照研究提示阿托西汀對改善OH效果優于米多君[16]。

1.5老年人OHCasiglia等[17]的一項臨床研究發現>65歲老年患者OH發病率與年齡呈正相關。國內有對中老年人群流行病學統計發現>60歲老年人群OH發病率遠高于<60歲人群[18]。老年人，尤其是高齡老年人易發生OH 可能與以下因素有關:(1)心血管源性:因年齡相關性心臟功能衰退、大動脈彈性降低、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAS)活性降低、β-受體敏感性降低、原發性及繼發性神經功能紊亂等常導致心腦血管體液神經調節反應減弱,從而誘發OH;(2)神經源性:老年人自主神經功能減退,主動脈竇和頸動脈竇壓力感受器敏感性降低,當人體體位改變后,壓力感受器不能快速地作出正常反射來維持血壓水平。且老年人更易合并帕金森病、糖尿病等原發性或繼發性神經病變,增加了OH的患病率[8-9]。老年人群常合并各類心血管神經系統疾病,需長期口服多種藥物。常見的精神類藥物(抗精神病藥物、鎮靜劑、抗抑郁藥)和心血管藥物(降壓藥、血管擴張劑、利尿劑)均證實與OH的發生有關[19]。OH是老年人群健康的主要危險因素之一。多項臨床研究表明OH與老年人群常見的問題如平衡失調、跌倒、腦灌注不足、短暫性腦缺血發作、腦卒中、認知障礙、急性心肌梗死、單純收縮期高血壓甚至死亡密切相關[4,6,11,19,20-21]。在Casiglia等[17]的研究中,單因素分析顯示老年OH患者冠心病、腦血管疾病、心衰患病率高于對照組,而多因素回歸分析顯示OH患病率與此類心腦血管疾病并無顯著關系。因此對于老年人群OH的研究我們尚需要更多的臨床統計數據。

2　OHT

2.1定義OHT通常指直立時血壓升高,常常被臨床工作者所忽視,對其研究也相對較少。目前研究過程中對OHT尚無完全統一的定義,目前各類研究者普遍定義為:患者由平臥位轉為直立位后SBP升高≥20 mmHg,對于轉為直立位后的時間定義亦有一定差別。

2.2流行病學及影響因素目前對OHT尤其是老年人群OHT的研究仍較少,大部分關于老年人OHT的研究資料是在對OH研究的同時展開的。Matsubayashi 等[22]研究中>75歲老年人群OHT患病率為8.7%;Wu 等[23]對社區人群各個年齡段OHT發生情況進行調查研究，發現社區人群60～79歲OHT患病率為2.6%,>70歲OHT患病率為5.8%。樊曉寒等[24]以社區中老年高血壓患者為樣本的研究中，OHT患病率為16.3%。Mesquita等[25]研究的合并2型糖尿病患者OHT患病率則高達20.6%。Kario等[26]指出OHT也是心腦血管疾病的高危因素,與高血壓靶器官損害和心血管事件密切相關。

2.3發生機制樊曉寒等[27]認為OHT發生可能與以下幾種機制有關:(1)體位變化造成的回心血量減少導致心排量降低,從而誘發過度的代償反應,交感神經系統過度激活, 尤其是α交感神經的過度激活;(2)體位改變誘發體內神經體液因子的變化造成血壓升高;(3)糖尿病患者發生OHT可能與糖尿病患者的壓力反射敏感性增高有關。

2.4預防治療OHT尚無明確的治療方案,Hoshide等[28]通過6月的隨訪研究發現,加強家庭血壓監測可有效識別OHT。OHT患者服用多沙唑嗪可預防或延緩靶器官損害,可能與其降低交感神經功能相關。

2.5老年人OHT張利等[29]對住院高血壓患者血壓測量調查發現,>80歲的高齡高血壓患者OHT發病率顯著高于60～80歲組,OHT發病率與年齡呈正相關[23]。OHT也是心血管危險因素之一,樊曉寒等[24]指出中老年高血壓人群OH患者和OHT患者發生靶器官損傷的危險性顯著高于正常對照組。在前文綜述中,對老年人群大規模臨床流行病學調查中,糖尿病既是OH的危險因素之一[8],也屬于OHT的危險因素[25],這也是值得進一步深究的。

3　小結

體位性變化帶來的血壓變化常會導致心腦血管灌注異常,從而引發常見的心腦血管疾病。而老年人群對血壓的變化尤其敏感,其自身常合并多種慢性疾病及存在器官衰竭癥狀,體位性血壓變化異常通常會加劇其自身疾病進展、引發進一步的危險。老年高血壓患者更需關注自身血壓變化情況,及時作出干預。縱觀前人的研究,對OH和OHT尚缺乏明確標準的定義,研究范圍較為限定。OH和OHT由于其不常被臨床工作者發現,得不到其應有的重視。隨著生活及醫療水平的不斷提高,老年人尤其是高齡老人，高血壓及其體位相關性改變帶來的危險性需引起我們更多的重視。鑒于老年人OH和OHT與心血管事件及靶器官損害密切相關,在其治療及預防上理應給予更多的重視。目前我們對老年人群OH,尤其是OHT仍缺乏一定的了解,對于老年人尤其是高齡老人OH和OHT的大規模臨床研究仍有待展開。

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210011江蘇省南京市, 南京醫科大學第二臨床醫學院全科醫學科(韓婷婷)；老年醫學科(馮美江,魯翔)

魯翔，Email: luxiang66@njmu.edu.cn

R 544

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.09.021

2015-10-13)