導管插入方向對連續硬膜外麻醉老年患者感覺異常發生率的影響研究

蘇利偉

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導管插入方向對連續硬膜外麻醉老年患者感覺異常發生率的影響研究

蘇利偉

硬膜外麻醉是將局麻藥注入人體硬膜外腔,通過暫時性阻滯脊神經根使其支配區域產生麻痹作用,臨床上主要用于泌尿外科和婦產科等腹部及以下的手術。在連續硬膜外麻醉導管插入過程中,患者很有可能出現感覺異常,進而增加不適感、驚跳及術后發生神經相關并發癥的風險[1-3]。研究顯示,導管沿尾部方向插入，可能直接接觸暴露的神經根或椎旁軟組織,因此比沿頭部方向插入時患者發生感覺異常的頻率更高[4]。但是,有關老年患者腰段硬膜外麻醉時導管插入方向與其感覺異常的發生是否存在一定關系尚未有研究報道過。在本研究中,我們對行經尿道切除術腰段硬膜外麻醉的老年泌尿外科患者分別沿頭部和尾部方向插入導管,旨在比較導管不同插入方式對患者感覺異常的影響,現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2013年11月至2014年9月擬腰段硬膜外麻醉下擇期行內窺鏡泌尿道手術的老年患者180例,年齡60～85歲，美國麻醉師協會(ASA)分級為 Ⅰ～Ⅱ級,按照隨機數字表法隨機分為A、B組,每組各90例。A組患者硬膜外導管針斜向頭部方向插入,B組患者向尾部方向插入。排除有腰椎手術史及凝血異常患者。所有患者均自愿參加本次試驗并簽署知情同意書,且我院倫理委員會批準此次臨床試驗。

1.2方法患者進入手術室后在未接受任何麻醉前給藥前提下均給予10 ml/kg乳酸林格氏溶液,并監測心電圖、心率、血壓及脈搏血氧飽和度等指標。患者取左側臥位,2%利多卡因在L2～3、L3～4及L4～5間隙做局部浸潤后,18 G硬膜外穿刺針斜面分別朝向頭部或尾部方向采用中線方法行腰段硬膜外穿刺,導管留置硬膜外腔3 cm處。經回吸無腦脊液后,調整麻醉平面為T8水平,以滿足手術要求,注入試驗劑量1.5%利多卡因3 ml(與腎上腺素比例為1∶200 000)。若患者操作中途突然出現感覺異常則停止操作。麻醉期間,患者動脈收縮壓<90 mmHg視為低血壓,靜脈注射麻黃堿10～15 mg。心率<55 次/min時則給予阿托品0.3 mg單次推注。為排除導管置入速度、輕柔度或力度等人為因素的干擾,本研究涉及麻醉過程由經嚴格培訓的臨床麻醉師單人完成。為排除不同種類或不同濃度麻醉藥物對2組感覺異常發生率的不同影響,研究中2組患者采用的麻醉藥物種類及濃度均一致。

1.3觀察指標操作結束,患者取仰臥位并記錄感覺異常的發生部位。用酒精棉球法評估患者試驗劑量后的感覺阻滯情況。感覺阻滯發生時,13 ml局麻藥分3次(2%利多卡因3 ml,2%利多卡因5 ml和0.5%布比卡因5 ml)注入硬膜外腔。硬膜外麻醉后24 h內觀察患者神經并發癥的發生情況。

1.4統計學分析數據使用SPSS 18.0統計學軟件進行分析。計數資料和計量資料組間比較分別采用卡方檢驗及t檢驗。P<0.05表示2組間差異有統計學意義。

2　結果

2.12組一般資料比較2組患者在年齡、性別比例、體質量指數(BMI)及ASA分級方面差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

2.22組導管插入時感覺異常發生情況比較A組18例(20.0%)患者出現感覺異常,B組有22例(24.4%),但2組間差異無統計學意義(P>0.05)。另外,感覺異常的發生點主要在患者背部以外部位,包括腿部和臀部。見表2。

2.32組不同導管插入位點的感覺異常發生情況比較進一步研究患者硬膜外導管不同插入位點的感覺異常發生情況,我們發現盡管多數患者的導管插入位點在L3～4間隙,但該部位的感覺異常發生率并不是最高的。相反,2組導管插入位點為L4～5患者感覺異常發生率是最高,分別為30.8%和44.4%,但組間差異無統計學意義(P>0.05)。

表1　2組一般資料比較

表2　2組導管插入時感覺異常發生情況比較(n,%, n=90)

表3　患者的導管插入位點及對應位點感覺異常發生情況(n,%, n=90)

3　討論

硬膜外麻醉是我國目前各級醫院常用的麻醉方式之一,特別是在基層醫院占有相當大的比例。老年患者因其心肺功能相對減退,硬膜外麻醉方法對該類患者具有一定的優越性。局麻藥注入到腰椎硬膜外腔后向患者頭部方向而非尾部方向分布,L5和S1神經根比其他節段厚,所以該區域存在麻醉阻滯不充分的可能[5]。

多種因素均可影響硬膜外麻醉神經阻滯的程度,包括麻醉藥物種類、藥物用量、患者體位及連續或單次麻醉等。一些學者表示,硬膜外導管向尾部方向插入與向頭部方向插入相比,可獲得更有效的骶麻醉效果[6-7]。Chou等[4]比較導管不同插入方向對硬膜外麻醉下行踝關節手術的影響,結果顯示硬膜外導管沿尾部方向插入時患者所需要的麻醉時間最短,效果最佳。然而,該結論是否適用于泌尿外科行內窺鏡手術連續硬膜外麻醉下的老年患者仍是未知。在連續硬膜外麻醉導管插入過程中,包括感覺異常、血管或硬腦膜穿刺的并發癥均有可能發生[8-10]。硬膜外腔位于脊柱內,硬腦膜外圍繞硬膜外囊,它包括脂肪組織、血管及神經根。由于在硬腦膜后段幾乎無神經分布,所以行連續硬膜外麻醉相對安全。但是,如果導管置入硬膜外腔后向側面移動接觸到硬腦膜前段的脊神經如神經根或竇椎神經,患者則有可能發生感覺異常。在本研究中,我們主要關注導管不同插入方向對患者手術后感覺異常發生情況的影響。有研究曾指出患者硬膜外導管插入過程中感覺異常發生率為44%～57%,孕產婦發生率更高。在本研究中,A組患者的硬膜外導管沿頭部方向插入,共有20.0%出現感覺異常情況,B組(硬膜外導管沿尾部方向插入)為24.4%,但2組間差異無統計學意義。感覺異常的發生點主要在患者背部以外部位,包括腿部和臀部。事實上,多種因素可影響感覺異常或血管穿刺的發生,包括導管材質、中線處行硬膜外穿刺及導管進入硬膜外腔的長度等[11-13]。與中線處相比,導管于中線遠處插入時更易穿刺硬膜外血管,增加感覺異常的發生率。Cesur等[14]的研究顯示,患者使用傳統方法插入導管時感覺異常發生率為31.6%,而插入導管前給予局麻藥時發病率則降為11%。Cartagena等[15]研究過連續硬膜外麻醉控制產婦分娩疼痛效果,使用傳統方法插入導管10 cm后拔出5 cm感覺異常發生率為15.4%,而直接插入5 cm時發生率為7.5%,硬膜外導管無論沿頭部方向還是尾部方向插入時均應盡可能靠近中線。另外,我們發現盡管多數患者的導管插入位點在L3～4間隙,但該部位的感覺異常發生率并不是最高的。相反,A、B 2組導管插入位點為L4～5患者感覺異常發生率是最高,分別為30.8%和44.4%,但組間差異無統計學意義。

綜上所述,我們的研究顯示,對于行泌尿外科內窺鏡手術于連續硬膜外麻醉下的老年患者,硬膜外導管向頭部或尾部方向插入對其感覺異常發生率無明顯影響。

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721000陜西省寶雞市，寶雞市中心醫院麻醉科

R 641.3

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.09.025

2015-11-16)