自制肝水囊墊在肝癌切除術中的應用及術后觀察

李巧梅，許麗麗

（第二軍醫大學附屬東方肝膽外科醫院，上海 200438）

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自制肝水囊墊在肝癌切除術中的應用及術后觀察

李巧梅，許麗麗

（第二軍醫大學附屬東方肝膽外科醫院，上海 200438）

關鍵詞：肝癌；肝水囊墊；肝切除術；護理

1 材料與方法

1.1 材料 腹腔鏡的塑料薄膜外套一個、氣囊導尿管一根。

1.2 制作方法 將導尿管水囊一端自腹腔鏡外套開口處插入腹腔鏡套內，將腹腔鏡外套開口收緊并結扎固定。導尿管水囊內注入生理鹽水10 mL，自氣囊導尿管向腹腔鏡外套內注入300～1 000 mL生理鹽水，擠壓水囊觀察有無漏水現象，確認結扎牢固、密封嚴實。

1.3 應用指征 肝部分切除術后，肝臟復位時如第一、第二肝門發生扭轉即可使用。如第一肝門扭轉會引起肝臟表面顏色變暗，胃腸道靜脈出現淤血曲張；如第二肝門扭轉會引起肝臟淤血，肝包膜張力會升高，肝創面滲血不止；如下腔靜脈被扭轉，術中會出現血壓突然下降，中心靜脈壓（CVP）突然降低；在出現以上情況時需要考慮是否存在殘肝的過度扭轉，并適時放置肝水囊墊。

1.4 放置方法 肝切除后創面徹底止血，腹腔內經沖洗再次判斷無活動性出血及膽漏后，由主刀醫師決定放置。將肝水囊墊自殘肝背側墊入，墊入后向水囊內注入生理鹽水，將殘肝墊起，并通過觀察肝臟的顏色、表面張力等來判斷肝臟血流情況，需要時調整水囊墊的大小和位置，以達到理想的復位效果。然后再放置腹腔雙套管，放置時需注意避免側孔貼緊水囊墊，以防負壓吸引時將水囊墊吸破。水囊墊的導尿管和雙套管分別自腹壁切口引出。

2 臨床應用

2.1 患者一般資料 2014年1—12月，在第二軍醫大學附屬東方肝膽外科醫院肝移植科實施肝腫瘤切除術中應用肝水囊墊的患者共6例，其中男5例，女1例。年齡44～56歲，平均50歲。術前肝功能Child分級：A 級4例，B級2例。6例均行右肝切除，其中2例行右后葉切除，4例行右半肝切除。患者術中情況均平穩，5例因殘肝復位后出現肝靜脈扭轉放置水囊墊，1例因嚴重牽拉門靜脈放置水囊墊。

2.2 結果 6例患者術后肝功能均恢復良好，順利出院。肝水囊墊拔除時間：1例為術后第3天，3例為術后第4天，2例為術后第5天。腹腔雙套管拔除時間為術后3～7 d。6例患者術后2～4 d內排氣并進食，術后住院時間8～10 d，無一例患者出現肝水囊墊相關并發癥。

3 與肝水囊墊相關的護理要點

3.1 放置肝水囊墊后的效果觀察 除了按照麻醉術后常規護理外，應嚴密觀察患者意識、神志、瞳孔、腸蠕動恢復、尿量及下肢水腫情況等。由于患者肝切除量大且術后放置了肝水囊墊，因此存在潛在活動性出血及水囊墊移位的可能，應囑患者減少活動，并嚴密監測肝功能指標，術后患者如出現肝功能變差，或嚴重腹脹、腹水、下肢水腫等，提示可能由于肝臟扭轉導致，需行彩超檢查，觀察肝靜脈、門靜脈、肝動脈血流情況，以判斷水囊墊對肝臟復位的效果。

3.2 切口護理 這類患者往往手術創傷較大、切口較長，且有肝水囊墊的外端從切口引出以致腹腔與外界相通，增加了術后感染機會。其次，由于手術切除范圍大，術后對患者的肝功能有一定的損傷，易產生腹水，切口滲液較多，也增加了感染機會，應加強換藥。拔除水囊墊和腹腔雙套管之前應每天至少換藥一次，并觀察切口有無感染；拔除肝水囊墊和腹腔雙套管后，如切口干燥無滲血積液等，可隔日換藥一次直至拆線［3］。如有切口感染，應視情況做細菌培養，選用敏感抗生素，增加切口換藥次數。切口疼痛會影響患者術后恢復，增加負面情緒甚至發生躁動，進而增加肝水囊墊移位和引流管脫出等風險。責任護士應主動熱情關心患者，向患者及家屬解釋病情及處理措施，消除患者恐懼和焦慮心理。根據患者主訴和長海痛尺及時評估患者疼痛程度，合理使用止痛藥。

3.3 引流管護理 除按常規保持引流通暢、固定穩妥，觀察引流液顏色、性質以外，還應重點觀察腹腔雙套管引流液的量，如突然引出大量的淡血性的液體，應高度懷疑有水囊墊的破裂可能，需及時通知醫師，采取必要的檢查和處理。一般應在拔除肝水囊墊觀察無出血及引流液量減少后再拔除雙套管。對于腹水較多的患者，在無出血、膽漏后可以將腹腔雙套管改為腹腔單腔管進行引流。尿管端應用紗布包裹好綁于腹帶內，以免患者活動時不慎脫落。

3.4 拔除肝水囊墊的護理配合 根據臨床經驗，一般肝臟手術后3～5 d即可形成肝周的粘連帶，可將殘肝固定而不易扭轉。所以肝水囊墊一般放置3～5 d，由手術醫師拔除。拔除時可能會因肝水囊墊與周邊組織粘連而引發大出血，或殘肝扭轉導致下腔回流不暢，所以應備齊簡易人工呼吸器及常用搶救用藥。患者取平臥位，持續吸氧，護士應全程監測患者的CVP值，包括觀察肝水囊墊拔出前及緩慢抽出水囊內生理鹽水時CVP值的變化情況。生理鹽水抽吸完畢后，應觀察病情至少10 min，如患者生命體征及CVP值均無明顯變化，再拔出肝水囊墊。如此過程中有病情變化，如血壓下降、CVP突然降低等，說明可能肝臟周圍粘連仍未完全形成，需再次將水囊充起。對于懷疑有腹腔感染的患者，應留取樣本做細菌培養。

3.5 肝水囊墊相關并發癥的護理 肝切除術后使用肝水囊墊的患者，除肝切除引起的常規并發癥外，還可能存在由肝水囊墊而引起的一些并發癥，如：水囊墊的破裂，感染機會增加，創面滲液增多等。在護理過程中須密切觀察，一旦懷疑發生并發癥要積極排查和處理。

4 討論

肝大部切除尤其半肝以上的切除，手術范圍大，對患者肝臟功能損傷較為嚴重，由于剩下的殘肝較小，其血供就尤為重要。而因手術切除范圍大，術中需游離切斷大部分肝臟周圍韌帶，切除后韌帶結構有時難以恢復，容易產生殘肝扭轉，影響入肝、出肝血流，引起殘肝血供不足或淤血，導致肝功能衰竭、全身血流動力學改變、甚至死亡等嚴重后果。因此，如何保證殘肝原位固定十分重要。根據文獻報道，水囊具有良好的彈性、韌性和順應性［4］。采用腹腔鏡的塑料薄膜外套制作的水囊墊，其自身形態可以隨手術創面形態的變化而改變，且與創面緊密結合，幾乎不留死腔，因此用于大塊肝切除術后固定殘肝位置時，具有不壓迫殘肝、對創面組織損傷較小，對殘肝順應性好，不易粘連腹腔組織等優點，可以避免因肝切除范圍大而導致的肝臟扭轉。

5 小結

6例應用肝水囊墊的肝癌切除患者術后肝功能均恢復較好，均順利出院。總結相關經驗，針對性的圍手術期護理尤為重要，術前應重點告知患者術后肝水囊墊的觀察內容及注意事項；術中詳細記錄所用材料、注入的液體量，密切觀察肝水囊墊對殘肝血液回流的影響情況；術后要做好水囊墊效果的觀察、切口護理、引流管護理、拔除肝水囊墊的護理配合、相關并發癥的觀察護理等。充分的護理配合可減少術后相關并發癥的發生，對患者的順利恢復具有重要意義。

參考文獻：

［1］Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer statistics［J］.CA Cancer J Clin，2011，61（2）：69-90.

［2］吳孟超，主編.肝臟外科學［M］.2版.上海：上海科學技術出版社，2000.

［3］倪小紅，陳月英.腹腔負壓填塞在嚴重肝外傷患者中的應用及護理［J］.解放軍護理雜志，2012，29（5）：41-42.

［4］韋平余，李鳳蒼，周少波.Foley尿管氣囊壓迫治療骶前靜脈叢大出血的評價（附6例報告）［J］.結直腸肛門外科，2006，12 （3）：149-151.

作者簡介：李巧梅（1985—），女，護師，本科，主要從事臨床護理工作。肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，發病人數約占全球的55%(［1］)，年發病率僅次于肺癌，位居惡性腫瘤病死率的第二位(［2］)。目前，手術切除仍是肝癌治療的最重要方法之一。但在長期的臨床工作中發現，有些右肝腫瘤切除手術，由于需要將肝周韌帶切斷以充分游離肝臟，導致在切除大塊肝組織后殘余肝會向右側旋轉。這種扭轉往往會引起第一肝門、第二肝門的扭轉，而第一肝門的過度扭轉會牽拉門靜脈，引起門靜脈血流不暢，導致肝臟灌注不足；第二肝門的扭轉會引起肝靜脈、腔靜脈的血流不通暢，導致肝臟淤血、肝損傷，甚至引起肝衰竭。臨床上更以第二肝門扭轉、肝靜脈回流收阻更為多見。為避免此種情況的發生，設計了一種可塑型肝水囊墊（專利號：ZL 2015 2 0107003.5），應用于殘肝扭轉影響肝血流的患者，效果良好。現將應用肝水囊墊的護理經驗及體會總結報道如下。

收稿日期：2015-04-21

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

文章編號：1009-8399（2016）02-0043-02