顱腦損傷患者躁動原因分析與護理進展

周宏玉，尹瑞娟，王小煥，張 婷

（第二軍醫大學附屬長征醫院，上海 200003）

?

顱腦損傷患者躁動原因分析與護理進展

周宏玉，尹瑞娟，王小煥，張 婷

（第二軍醫大學附屬長征醫院，上海 200003）

關鍵詞：顱腦損傷；躁動；護理進展

躁動是顱腦損傷后常見的一種癥狀，在急性閉合性顱腦損傷患者中發病率約為30%～40%，且重度顱腦損傷患者的發生率更高［1］。開顱術后患者多帶有各種管路、多條輸液通道等，躁動不利于護理和治療，甚至易發生拔管或脫管、墜床等，同時也給診斷、觀察和監測等工作帶來一系列困難，并可加重繼發性腦損傷，引起意外傷害，為神經外科常見的棘手問題［2-3］。以下就引起顱腦損傷患者躁動的相關因素及護理對策進行綜述。

1 躁動的定義、機理及分類

躁動是指顱腦損傷后進行性意識障礙或昏迷逆轉蘇醒過程中出現的精神與運動興奮的一種暫時狀態，持續時間可長可短，是顱腦損傷患者常見的癥狀之一，它與腦細胞功能下降，代謝紊亂誘發的缺血、缺氧狀態有密切聯系，是意識狀態改變時向外界發出的強信號［1，4-6］。顱腦損傷患者常因大腦的網狀上行系統受到損傷，運動中樞不能有效控制行為，常伴有不同程度的躁動，且躁動可發生于顱腦損傷的不同階段。根據躁動的程度不同將其分為輕度躁動與重度躁動兩類，其中輕度躁動患者表現為意識模糊、朦朧、嗜睡、輕度亂語、軀干或四肢亂動、抗拒檢查等；重度躁動患者表現為意識不清，嗜睡或淺昏迷、亂語，有時高聲叫喊，極度不安，軀干和四肢不停地擺動和掙扎，常需旁人控制或使用鎮靜劑等［2，4，7-8］。

2 顱腦損傷患者躁動的原因

2.1 顱內因素 顱腦損傷患者躁動主要是顱內因素引起，顱腦的原發性、繼發性損傷為引起躁動的主要原因，并且可以在一定程度上提示病情的變化［9-10］。

2.1.1 顱內壓增高 顱內壓增高是引起顱腦損傷患者躁動最為常見的原因，且大多發生在腦外傷早期［11］。顱內出血及腦水腫均可引起顱內壓增高，導致腦缺血、缺氧，腦干受壓、移位、缺血而出現躁動［12］。趙瑞［13］認為，隨著腦出血量的加大或破入腦室，躁動的發生率增加。隨著顱內壓進一步增高，意識障礙進一步加重，患者反而由躁動轉為安靜，如果不能及時發現，病情進一步惡化可誘發腦疝［11］。

2.1.2 腦挫裂傷 額、顳葉腦挫裂傷患者常發生情感精神異常而引起躁動。樂海偉等［14］觀察到有78.26%的額葉挫裂傷患者出現精神癥狀，可能是額葉及邊緣系統是人體精神情感的主要區域，故損傷可致精神異常，從而引起躁動。在杜麗華等［10］的研究中，有10.78%～13.64%躁動患者為額、顳葉腦挫裂傷引起。此外，胼胝體等邊緣系統挫裂傷亦可引起患者躁動［2］。

2.1.3 顱內病情轉歸 躁動可能是患者由昏迷向清醒轉變的征象［15］。顱腦損傷患者昏迷多日后，隨著顱內情況好轉，大腦神經細胞功能恢復，患者逐漸能感受外界聲、光、觸等刺激，但尚不能對其作出正確的反應；可表現出常人無法理解的語言和行為，如抓傷口、踢被子等［10-11］；當偏癱的肢體功能有所恢復時，也可出現不同程度的躁動［16］。

2.2 顱外因素 引起顱腦損傷的顱外因素復雜多樣，常見的有呼吸道不通暢、尿潴留、尿管刺激等，有時甚至多個顱外因素共同作用［2］。

2.2.1 呼吸道不通暢 意識障礙患者由于舌后墜、嘔吐物誤吸、呼吸道分泌物阻塞等原因常引起氣道不暢，進而導致缺氧而引起躁動。顱底骨折可導致腦脊液鼻漏、鼻腔出血，嚴重時大量血液或腦脊液沿咽后壁流入呼吸道，引起氣道不暢，進而導致缺氧引起躁動［2，17］。此外，人工氣道接機械通氣時，可造成對口腔、咽喉及氣管黏膜的刺激，從而引起強烈的煩躁不安［18］；呼吸機參數設置不當，造成患者與呼吸機不同步，也會引起患者躁動［19］。

2.2.2 尿潴留、尿管刺激 顱腦損傷患者意識障礙后尿潴留、留置導尿患者，因尿管折返或夾閉的尿管未能及時放開導致膀胱過度充盈可引起患者躁動［4］。史艷梅［20］報道，男性患者留置導尿管后躁動加劇，而女性患者留置導尿前后躁動程度差異不明顯，其原因是男性尿道全長16～22 cm，有3個狹窄2個彎曲，交感神經和副交感神經分布于整個尿道，對疼痛、觸覺及溫度覺非常敏感，留置導尿后尿路刺激癥狀更為強烈。

2.2.3 切口疼痛 術后切口疼痛是患者產生躁動的主要原因之一［18，21-23］，多發生在傷后最初數小時內。意識障礙程度輕者，患者會因傷口疼痛出現痛苦表情及肢體躁動［24］。麻醉過程中由于使用了低于最佳劑量的鎮痛藥物［21］，或在麻醉中使用阿片類拮抗藥［22］；而術后麻醉藥物的作用過快消失，患者痛覺恢復，感到傷口疼痛，可導致術后躁動［23］。

2.2.4 低血容量 對重型顱腦損傷合并其他臟器損傷以及術后患者，出現躁動不安、血壓下降、脈搏快而弱等現象需高度警惕休克的發生［1］。湯儉芳［25］指出，顱腦損傷合并顱底骨折、頜面部骨折，或合并胸腹腔損傷及合并其他多發傷患者可因出血迅速、機體有效循環血容量銳減、微循環灌注不足，腦組織缺血、缺氧等繼而出現躁動。

2.2.5 其他 有研究表明，青、中年患者術后躁動明顯多于老年患者，可能與老年患者對外界反應能力下降有關；而男性術后躁動明顯多于女性，可能與對疼痛刺激耐受程度的差別有關。此外，當患者術前心理壓力過大、過度緊張時，患者術后易躁動［26］。顱腦損傷合并骨折行石膏外固定時，也可因石膏固定過緊而出現躁動［1，27］。另外某些疾病在病情變化時會發生不同程度的躁動［28］，如癲癇等。其他如患者情緒不穩定、臥位不適、口渴、環境中聲光刺激、溫度不適、便秘、腹脹、發熱、皮膚瘙癢以及吸痰、過度約束使四肢活動受限等均可引起躁動［6，12，17，18，21］。

2.3 治療因素

2.3.1 藥物因素 由于重癥患者應用藥物較多，藥物之間可能產生相互作用，導致煩躁激動和意識紊亂，如苯二氮卓類、阿片類、吸入性麻醉藥、抗膽堿藥、抗生素、肌松劑，其可能產生未知的相互作用導致難以預測的情況［18，21］。臨床中經常使用的甘露醇及呋塞米等脫水劑，也可能引起低鈉或高鈉血癥，繼而導致患者譫妄、躁動［2］。

2.3.2 麻醉因素 全身麻醉是手術患者常采用的麻醉方式之一，躁動是全身麻醉術后常見的并發癥［29］。全身麻醉手術后蘇醒期間出現的躁動與麻醉藥物殘余作用有關，也可能與氣管插管或創口疼痛有關［4］。蘇雪晴［30］認為，全麻初醒期間大腦高級中樞神經功能尚未完全恢復，但對外界的刺激有一定的反應，當機體遇到應激源時，要選擇一系列應對行為進行適應，因而出現躁動。

3 護理措施

3.1 病情觀察 對顱腦損傷躁動患者要有足夠的重視，尤其應結合生命體征、瞳孔變化、GCS評分及顱內壓監測等對患者進行評估［17］。顱腦損傷患者由安靜突然出現躁動時，首先要分析是否由顱內因素引起［2］；此時需監測患者生命體征、觀察瞳孔變化并進行GCS評分。當患者出現血壓升高、心率慢、噴射性嘔吐等現象時，表明患者顱內壓升高；而出現瞳孔大小及對光反射的變化，則表明患者可能發生再出血或顱內水腫加重導致腦疝形成［2，13］；GCS評分下降則表明顱內出血量增加或腦水腫加重。顱內壓監測值異常增高應警惕再出血可能［2］。當懷疑躁動由顱內因素引起時，必須立即報告醫師，緩解腦疝的同時盡快復查頭顱CT，明確顱內情況變化，必要時行手術治療。另外當顱腦損傷患者出現躁動并出現血壓下降、心率增快等低血容量改變時，要警惕應激性潰瘍、大出血，胸、腹多發傷的可能［25］。

3.2 保持呼吸道通暢 顱腦損傷躁動患者應注意保持呼吸道通暢［17］，患者床頭應抬高15°～30°臥位，頭偏向一側，以便及時有效吸出口鼻腔及氣道內分泌物，防止窒息、誤吸，同時適當吸氧使血氧飽和度≥94%。對于舌后墜者，可提起下頜或放置口咽通氣道，并予面罩吸氧，防止低氧血癥［31］；并根據GCS評分及血氣分析結果評估是否行氣管插管或氣管切開［2，15］。

3.3 減少尿管對患者的刺激 對懷疑尿路刺激者應首先檢查尿管是否通暢，有無扭曲受壓、阻塞，避免膀胱過度充盈對患者的刺激；對留置導尿者應將尿管調整至與尿道平齊后用膠布固定于大腿內側，方便患者翻身及活動，減輕患者的尿意感和壓迫感［29］，導尿時尿管盡量選用一次性雙腔氣囊尿管，成人以14～16號為宜，而老年男性患者前列腺比較肥大，膜部外括約肌較松弛，收縮力較差，宜選擇20～22號氣囊尿管［20］。此外有研究表明，全麻患者在麻醉前導尿可明顯減輕患者蘇醒期躁動［32］。

3.4 合理使用鎮靜、鎮痛藥 及時有效地使用鎮靜、鎮痛藥物可以降低患者不適癥狀，繼而減少或避免患者躁動［5］。重度躁動時，為了防止顱內血腫擴大或導致腦危象的發生，在復查CT確定無顱內出血或水腫加重的情況下可使用適量鎮靜劑［8］。顱腦損傷若合并肢體骨折、氣胸等其他部位創傷，應給予相應處理并適當鎮痛［11］。早期使用足量的鎮痛鎮靜藥物，能取得最佳鎮靜效果，使患者順利平穩地度過躁動階段［21］。

3.5 低血容量的處理及安全用藥 對于顱腦損傷合并胸腹部多發傷的患者，予持續動態檢測血壓、心率，并觀察有無面色蒼白、肢體濕冷，尤其注意觀察尿量情況，以及早發現患者是否存在低血容量及休克征兆［11］。當確定躁動由有效血容量減少（休克）引起時，應及時匯報醫師，同時開放多條靜脈通道、快速補液，做好輸血的準備［25］；并準確記錄24 h出入量，監測中心靜脈壓及生命體征［24］。另外，護理人員應掌握常用藥物的不良反應。在王清等［18］的觀察中，2例患者使用甲強龍后出現精神癥狀致躁動，停藥后癥狀緩解。當應用脫水劑時應維持出入量平衡及監測電解質，預防因低血容量及血鈉異常引起的患者躁動［13］。

3.6 安全護理 在護理工作中，對躁動患者要加強防護，加設床欄防止墜床及避免發生其他意外傷害［12］。對各種導管要妥善固定，保證在位通暢，并在合適的時間拔除［19］。必要時可對躁動患者進行適當約束，以防止自傷或傷及他人［15］。保護性約束時應避免過度約束，約束前要充分評估，并需取得家屬的同意和支持［1，30］；使用過程中要注意松緊適宜，被約束肢體應保持功能位，防止皮膚破損并利于觀察四肢末梢血運情況［23，30］；肩部約束者，可在腋窩下加護墊或毛巾以防止臂叢神經損傷［2］。

3.7 加強護理人員培訓 在日常護理工作中，除及時觀察病情變化外，還應掌握GCS評分、瞳孔對光反射、Cushing反應、休克、水電解質紊亂、血氣分析、藥物不良反應等知識，并在實踐中應用。做到對每個顱腦損傷患者進行準確的GCS評分，并在實踐中培養護士合乎邏輯的臨床思維［33］。系統的學習引起顱腦損傷躁動的顱內、顱外、治療等因素，以幫助護理人員及時準確找到引起患者躁動的原因［27］。

3.8 其他措施 加強心理護理。躁動患者常伴有精神癥狀，護士要充分理解患者的行為，重視患者的“主訴”，給予安慰和鼓勵［2，34］。術前幫助患者減輕壓力，避免過度緊張；術后及時給予心理支持，使患者積極配合治療和護理。保持環境安靜、光線柔和、溫度適宜，保證患者足夠的睡眠，加強基礎護理，保持床單位清潔干燥，使患者舒適，及時解決其生活所需［6，30］。護士要熟練掌握護理操作技術，操作集中進行［9］，做各種檢查和操作時動作輕柔，避免增加對患者的各種刺激［8］。當顱腦損傷合并骨折行石膏外固定時，應注意石膏固定的松緊度適宜，定時觀察患者末梢循環情況。當患者因便秘引起躁動時，可清晨空腹喝蜂蜜水，順時針按摩腹部，如處理無效則應遵醫囑及時使用緩瀉劑或溫肥皂水灌腸［1，4，12，31］。因腹脹而躁動的患者可根據生化指標及時調整電解質的輸注，并可通過插胃管排除胃內積氣、腹部熱敷或肛門排氣而減輕腹脹癥狀［30］。當患者體溫高時，可以通過降低室內溫度，頭部冰帽外敷或使用冰毯等物理方法將患者體溫降至正常［4］。對皮膚瘙癢的患者經查明原因后可使用抗過敏藥物或局部止癢乳膏外涂［17-18］。

4 小結

躁動是顱腦損傷患者中最常見的癥狀之一。過去對顱腦損傷躁動患者以使用鎮靜藥物為主或請家屬進行強制性約束，忽視了對病情發展的觀察、分析及對危險因素的預測［7］。由于引起顱腦損傷患者躁動的因素較多，在臨床上仍面臨很多難題，護理人員應系統學習引起躁動的原因及其機理，掌握患者病情變化，建立合乎邏輯的臨床思維方式。面對躁動患者，首先要排除引起生命體征改變及顱內壓升高的重要因素，而后逐步排除其他引起躁動的原因，對顱腦損傷躁動患者要做到早期發現、早期診斷、早期治療。

參考文獻：

［1］莫曉平，蘇菊蕓，周月梅.顱腦損傷患者躁動159例的安全護理［J］.臨床醫學工程，2012，19（7）：1171-1172.

［2］張艷景，沈鉞.急性顱腦外傷患者術后躁動原因分析及護理對策［J］.天津護理，2011，19（5）：262-263.

［3］Lombard LA，Zafonte RD.Agitation after traumatic brain injury，Considerations and treatment options［J］.Am J Phys Med Rehabil，2005，84（10）：797-812.

［4］吳亞萍.顱腦損傷患者躁動135例的原因分析及護理［J］.護理與康復，2012，11（4）：347-348.

［5］趙春麗.顱腦外傷患者躁動的護理［J］.護理實踐與研究，2012，9（21）：74-75.

［6］徐曉琴.中重型顱腦損傷引發躁動的觀察及護理［J］.中國實用護理雜志，2010，26（9）：23-24.

［7］姚水梅.顱腦損傷躁動病人的安全護理［J］.全科護理，2012，10 （32）：3015.

［8］王梅英，馮妙瑯.急性閉合性顱腦損傷病人躁動的護理體會［J］.海南醫學，2010，21（2）：148-150.

［9］林美紅.顱腦損傷患者躁動原因分析與護理對策［J］.現代中西醫結合雜志，2008，17（27）：4337-4338.

［10］杜麗華，汪桃花.顱腦損傷患者躁動的原因分析及護理體會［J］.中國社區醫師（醫學專業），2010，12（15）：178.

［11］林麗美，蔣云琴，汪慧芳，等.顱腦損傷患者躁動的原因分析與護理體會［J］.中國實用醫藥，2012，7（28）：219-220.

［12］王亞清，王金萍，劉杰.顱腦損傷躁動患者的護理對策［J］.中國實用醫，2009，4（5）：189-190.

［13］趙瑞.腦出血急性期躁動原因分析及對策［J］.中國實用神經疾病雜志，2012，15（20）：87-88.

［14］樂海偉，沈偉，胡均安.額葉腦挫裂傷92例診治分析［J］.現代實用醫學，2010，22（10）：1152-1153.

［15］鄧金蓮，林影.顱腦損傷患者躁動78例原因分析及護理［J］.中國誤診學雜志，2012，12（11）：2766.

［16］詹雅琴，周麗梅.對顱腦損傷后躁動患者的護理干預［J］.中國社區醫師（醫學專業），2010，12（32）：180-181.

［17］陳維生.顱腦損傷患者躁動的原因與處理［J］.中外醫學研究，2011，9（22）：151-153.

［18］王清，張月紅，楊惠清.神經外科重癥患者80例躁動原因分析及護理對策［J］.中國誤診學雜志，2011，11（33）：8299-8300.

［19］崔慧靜.ICU危重癥患者的躁動原因分析及護理［J］.吉林醫學，2012，33（8）：1759.

［20］史艷梅.顱腦外傷意識模糊病人留置尿管后躁動原因分析及護理措施［J］.貴陽中醫學院學報，2013，35（4）：240-241.

［21］陸婷.神經外科監護室危重患者躁動原因分析及護理體會［J］.中國當代醫藥，2009，16（23）：122，125.

［22］芮祖琴，陳尚華，高學蘭.全麻蘇醒期患者躁動原因及護理研究進展［J］.臨床護理雜志，2013，12（5）：70-72.

［23］倪小紅，陳月英，彭南海.全麻術后躁動原因分析及護理對策［J］.中國誤診學雜志，2011，11（23）：5722.

［24］張群，陳學軍.顱腦損傷昏迷患者躁動原因分析及護理對策［J］.中國醫藥指南，2012，10（6）：265-266.

［25］湯儉芳.重型顱腦損傷88例躁動原因分析及護理［J］.中國誤診學雜志，2009，9（35）：8744-8745.

［26］黎祖榮，王明德，魏佳，等.麻醉恢復室患者躁動的原因及相關因素分析［J］.臨床麻醉學雜志，2009，25（6）：536.

［27］梁潔，周蘭芬.腦外科監護患者躁動原因分析和護理對策［J］.中國當代醫藥，2011，18（36）：109-110.

［28］張林紅，張云.危重患者躁動原因分析及護理體會［J］.臨床合理用藥，2011，4（19）：65.

［29］華小琴.全身麻醉術后患者躁動原因分析及護理對策［J］.檢驗醫學與臨床，2012，9（22）：2894-2895.

［30］蘇雪晴.顱腦損傷后患者躁動原因分析及安全防護［J］.臨床合理用藥，2011，4（26）：110-111.

［31］朱巧梅.全麻術后蘇醒期患者躁動原因分析及護理［J］.齊魯護理雜志，2011，17（17）：65-66.

［32］鐘桂芳.不同麻醉方式患者導尿時機的選擇［J］.護士進修雜志，2009，24（6）：652-564.

［33］姚秋近，徐靜娟，景新華.低年資護士評判性思維能力培養對腦損傷病人躁動原因判斷的影響［J］.全科護理，2013，11（9）：2533-2535.

［34］Ciurli P，Formisano R，Bivona U，et al.Neuropsychiatric disorders in persons with severe traumatic brain injury：prevalence，phenomenology，and relationship with demographic，clinical，and functional features［J］.J Head Trauma Rehabil，2011，26（2）：116-126.

通信作者：張 婷（1981—），女，護師，本科，主要從事臨床護理。

作者簡介：周宏玉（1983—），女，護師，本科，主要從事臨床護理。

收稿日期：2014-08-05

中圖分類號：R47

文獻標識碼：A

文章編號：1009-8399（2016）02-0061-04