淺談微生物檢驗與臨床溝通在病原學診治中的作用

劉洋，萬臘根(南昌大學第一附屬醫院檢驗科，江西南昌330006)

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淺談微生物檢驗與臨床溝通在病原學診治中的作用

劉洋，萬臘根
(南昌大學第一附屬醫院檢驗科，江西南昌330006)

摘要：本文從標本獲取、質量保證及參與會診等多角度入手分析微生物檢驗與臨床溝通在病原學診治中的作用，做到以患者為中心，多學科相互配合，提高臨床感染的診療水平。

關鍵詞：微生物學技術；會診；質量管理；溝通

病原學診斷是目前臨床感染診斷的金標準[1]，而病原學診斷不明確也是造成現今抗菌藥物不合理使用的重要原因[2]。多重耐藥、泛耐藥及全耐藥株的廣泛流行而導致其臨床治療效果日益下降[3]。建立合理的溝通機制，微生物檢驗密切聯系臨床，可有效診治感染性疾病和延緩耐藥性發生。

1　以合格標本獲取為微生物檢驗與臨床溝通的“起始點”

分離培養依舊是微生物檢驗不可缺少的基本技術，而合格標本是微生物檢驗的生命[4]。以往我們皆以微生物為中心，所有工作皆圍繞微生物鑒定、藥敏而展開，忽略了標本的合格性，而導致微生物檢驗在感染診治中“跑偏”。要有效改善臨床醫生送檢意識淡薄、取材不規范，而微生物檢驗人員盲目檢驗這一“兩極分化”現象，需充分發揮微生物檢驗人員在病原學診斷中的作用，提供快速又準確的診斷。

第一、制定規范的標本采集手冊，強化標本采集運送的培訓。正確的采集、處理與運送標本是微生物檢驗成功的關鍵。如下呼吸道標本應在采集后1h內接種，室溫下放置超過2h會降低苛養菌如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等分離率，而定植菌則會過度生長[5]。又如傷口膿液的采集，應盡可能采集深部或新鮮組織界面膿液，僅采集表面膿液容易造成假陰性結果[6]。因此微生物檢驗人員需參照國內外指南，聯合多學科共同制定標本采集和運送手冊，并利用多平臺（講座、網絡、微信等）對醫護人員強化培訓，并形成常態化。

第二、建立標本質量反饋制度，提高標本送檢合格率。記錄各種不合格標本并追蹤其發生不合格的環節，及時反饋給臨床，形成行之有效的干預措施。在制定合理的送檢要求方面，除應遵守國家衛計委頒布的《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》[7]“接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%”的規定外，還加強對限制使用級和特殊使用級抗菌藥物使用前送檢率的規定，以引起臨床醫生對標本送檢的重視。

第三、倡導無菌體液培養，提高病原學診斷符合性。定期分析送檢標本的構成比，逐步有效地降低痰液等質量難以控制且臨床意義有限標本的送檢率，增加無菌部位標本的送檢比例，并通過病原學診斷符合率等事實數據加強對醫護人員的培訓。目前我國居于前三位的主要病原菌分別是銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌[8]，而這些病原菌有很大一部分來自于痰液等有菌體液標本。然而這三種菌在人體的定植比感染更常見，即使在易感人群中[9]。但是如何區分感染和定植是目前臨床感染疾病診斷和治療的最大難題。相反，對于如血培養，臨床意義重大的感染標本，我國目前的送檢率僅為10%~50%，不同級別醫院間存在較大的差異性，從而導致大量血流感染漏診[10]。雖然近幾年，血培養等無菌體液的送檢率已有一定的增加，但距離國際水平仍有很大差距。因此，臨床應優化標本送檢結構，倡導無菌體液培養的任務迫在眉睫。

2　以有效質量控制管理為微生物檢驗與臨床溝通的“基本點”

俗話說“打鐵仍需自身硬”，準確檢驗結果是與臨床溝通的基本保證，而合格有效的質量管理體系是微生物檢驗獲得準確結果的重要前提。完善質量控制管理可有效地將微生物檢驗置于嚴密的監控之下，保證了結果的可靠性和準確性，為臨床感染疾病的病原學診斷提供有力保障。

第一、建立并強化臨床微生物檢驗質量管理體系。隨著ISO15189認可和CAP認可廣泛開展[11]，微生物檢驗質量體系已經在各大醫院基本形成。有效地將質量管理體系運用于微生物檢驗的全過程是保障結果準確的重要舉措。以往對微生物檢驗的質量評估僅局限于其微生物鑒定及藥敏結果的準確性，而忽略了整個微生物檢驗環節前后對其結果準確度的影響[12]。因此對檢驗前后進行系統性評審、規范報告格式和解釋、建立合理的危急值報告程序、合理保存分析后標本等是有效完善臨床微生物檢驗質量管理的重要內容。

第二、加強微生物檢驗人員的業務學習和培訓。微生物檢驗與臨床感染性疾病診斷關系十分緊密。微生物檢驗人員加強除對本專業發展動向及新技術方法應用的學習外，還應對藥理學、感染病學等相關知識的培訓，進而有效地提高微生物檢驗的整體工作水平。

第三、綜合應用多種病原學檢測技術以提高檢驗質量。任何一種病原學檢測技術在微生物感染診斷方面皆存在缺陷，而積極開展多種病原學檢測技術，并合理地運用，提高對微生物檢驗結果的可靠性和準確性。因此，微生物檢驗應盡可能開展各種感染相關的檢驗方法及技術以供臨床選擇應用，這其中包括如白細胞計數和分類、降鈣素原定量、內毒素檢測、CRP測定、G試驗、GM試驗以及血清學實驗等的非病原體特異的診斷方法，也包括如PCR技術、細菌培養鑒定、質譜技術等的病原體特異的快速診斷方法[13]。此外，我們還應充分發揮TTP（血培養陽性報警時間）、差異報警時間（DTTP）等在感染診斷中的價值[14，15]。同時微生物檢驗還應從當前工作模式改變入手，盡可能做到24h值班、全天候標本處理等，客觀而有效地在改變微生物檢驗的工作模式及流程的基礎上最大程度上提高檢驗結果的質量。

3　以患者為中心為微生物檢驗與臨床溝通的“最終點”

微生物檢驗應改變以標本為中心的觀念，轉為以患者為中心，重視檢驗結果與臨床診斷的符合性，關注患者病情變化。微生物檢驗和臨床科室加強溝通，相互配合，有效地發揮微生物檢驗在臨床診治中的作用。

第一、建立常態化與臨床科室溝通的制度。目前國內現狀[16]：微生物室在各大醫院一般隸屬于檢驗科，主要為醫院臨床科室進行病原菌的分離培養鑒定及藥敏工作。很難像歐美發達國家一樣，作為醫院感染及抗菌藥物合理使用中的重要一環節參與臨床診療及會診。定期開展微生物檢驗與臨床的溝通聯系并使之成為常態化，并對每次溝通產生的問題及建議進行答疑、咨詢和反饋，最終可實現對抗感染治療的有效支撐。

第二、建立臨床醫生與微生物檢驗人員多種溝通平臺。信息化時代的到來給溝通帶來了極大的便利[17]，微生物檢驗可利用網絡、微信、微博、電話、QQ等多種形式建立信息化溝通平臺，拓展講座、微信公眾號、網絡論壇等多種溝通形式，通過對話機制，讓醫生了解微生物檢驗技術進展，更新相關專業知識。

第三、逐步推廣微生物檢驗參與臨床會診。參與會診是微生物檢驗人員在完全掌握微生物檢驗方法及準確結果下精準醫療的表現形式，也是微生物檢驗人員面臨的一項嚴峻挑戰[18，19]。《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》[7]中明確指出“切實開展抗菌藥物處方點評。抗菌藥物管理工作組組織感染、藥學、微生物等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評”，這也要求微生物檢驗人員應在熟知臨床癥狀、藥物代謝動力學和藥效學等方面知識確定藥物，這樣既有利于感染患者的合理用藥，也有利于微生物檢驗的發展和完善[20，21]。

綜上所述，要提高臨床微生物檢驗病原學診斷的水平，溝通和對話是最好的途徑。只有在以患者為中心的基礎上，建立合理有效的溝通途徑，其溝通對話的最終點皆本著一切為患者服務的理念，讓微生物檢驗結果在臨床的診斷及治療中發揮最大的作用，以達到臨床及患者“雙滿意”的要求。

參考文獻

[1]Read RC，Coruaglia G，Kahlmeter G，et al.Professional challenges and opportunities in clinical microbiology and infectious diseases in Europe[J]．Lancet Infect Dis，2011，11(5)：408-415．

[2]Naderi H，Sheybani F，Sarvghad M，et al.Etiological Diagnosis of Community-Acquired Pneumonia in Adult Patients：A Prospective Hospital-Based Study in Mashhad，Iran[J]．Jundishapur JMicrobi-

ol.2015，8(8)：e22780.

[3]Wei DD，Wan LG，Yu Y，et al.Characterization of extended-spectrum beta-lactamase，carbapenemase，and plasmid quinolone determinants in Klebsiella pneumoniae isolates carrying distinct types of 16S rRNA methylase genes，and their association with mobile genetic elements[J]．Microb Drug Resist，2015，21(2)：186-93.

[4]潘麗娟.加強臨床微生物檢驗的質量改進[J].實驗與檢驗醫學，2013，31(4)：351.

[5]王輝，陳民鈞.微生物室與臨床密切配合提高肺部感染的病原學診斷水平[J].中華檢驗醫學雜志，2009，32(3)：245-248.

[6]何光晏.護士正確掌握標本的采集與檢驗質量控制[J].中國誤診學雜志，2001，1(1)：65-66.

[7]中華人民共和國衛生部．2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案[S]．北京：2013．

[8]李湘燕，呂媛．衛生部全國細菌耐藥監測網2011年痰標本來源細菌耐藥監測[J]．中國臨床藥理學雜志，2012，28(12)：921-926．

[9]Girlich D，Nordmann P，Lécuyer H，et al.Multiple colonization with highly resistant bacteria：carbapenemase-producing Enterobacteriaceae，carbapenemase-producing Pseudomonas aeruginosa，carbapenemase-producing Acinetobacter baumannii，and glycopeptide-resistant Enterococcus faecium[J]．Diagn Microbiol Infect Dis，2015，81(3)：217-218.

[10]王輝.微生物室與臨床的溝通應從規范送檢開始[J].中華檢驗醫學雜志，2014，37(1)：21-23.

[11]翟培軍，胡冬梅，賀學英，等.從ISO 15189∶2012與ISO 15189∶2007的比較看國際對醫學實驗室要求的新變化[J].中華檢驗醫學雜志，2013，36(10)：865-868.

[12]蘇建榮.重視臨床微生物檢驗分析后實驗室質量管理[J].中華檢驗醫學雜志，2012，35(4)：293-295.

[13]任健康，答嶸.建設快速反應型臨床微生物學實驗室[J].中華檢驗醫學雜志，2013，36(1)：32-35.

[14]Palmer HR，Palavecino EL，Johnson JW，et al.Clinical and microbiological implications of time-to-positivity of blood culttlres in patientswith Gram-negative bacilli bacteremia[J].Eur JClin Microbiol Infect Dis，2013，32(7)：955-59．

[15]段京京，寧永忠，趙雪，等.血培養陽性報警時間的臨床應用[J].中華檢驗醫學雜志，2015，38(1)：67-69.

[16]羅燕萍，楊繼勇.淺談微生物檢驗科室加強與臨床科室的交流與溝通[J].中華檢驗醫學雜志，2013，36(4)：375-376.

[17]江梅.信息交流是檢驗與臨床溝通的橋梁[J].實驗與檢驗醫學，2010，28(2)：167-168.

[18]寧永忠，王輝.臨床微生物學專業參與感染性疾病臨床會診的建議[J].中華檢驗醫學雜志，2014，37(12)：982-986.

[19]Henig O，Yahav D，Leibovici L，et al.Guidelines for the treatment of pneumonia and urinary tract infections：evaluation of methodological quality using the Appraisal of Guidelines，Research and Evaluation II instrument[J]．Clin Microbiol Infect，2013，19(12)：1106-1114.

[20]馬硝惟，秦娟秀，何磊，等.建立以檢驗醫師為核心的臨床溝通制度[J].檢驗醫學，2015，30(1)：64-67.

[21]顧玲莉.微生物實驗室與臨床全程溝通的必要性[J].現代檢驗醫學雜志，2013，28(4)：46-47.

·質量控制·

(收稿日期2015-11-30；修回日期2015-12-04)

作者簡介：劉洋，男，1987年11月生，碩士學位，主管技師，研究方向為微生物耐藥機制及致病機理研究，Email：ly13767160474@sina. com

基金項目：國家自然科學基金地區項目（81560323）；江西省衛生廳中醫藥科研項目（2013A035）；江西省衛生計生委科技計劃項目（20155140）；江西省科技廳青年基金項目（20151BAB215028）

DOI：10.3969/j.issn.1674-1129.2016.01.017

中圖分類號：R446.5

文獻標識碼：A

文章編號：1674-1129(2016)01-0052-02