他汀類藥物所致肌肉酸痛、乏力不可小視（上）

●那開憲/文

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院

近年來，他汀類藥物已從單一的調血脂藥，發展成為一類重要的抗動脈粥樣硬化的藥物，在腦卒中、冠心病、高血壓等疾病治療和一級/二級預防方面也都顯示出良好療效，使他汀類藥物煥發青春，邁入新的里程。這些獲益大多數是建立在他汀類的強化給藥(即早、大、長)的基礎之上的。因此，他汀類藥物的安全性也是臨床上高度關注的問題。

肌肉酸痛、乏力可能由他汀類藥物引起

患者，男性，72歲，1年前就診于當地醫院門診，診為“冠心病”，服用丹參滴丸治療。3天前患者于快步行走時再次出現胸痛、胸悶，較前癥狀加重，持續10分鐘左右緩解，每天均有發作，為求進一步診治來到我院。患者高血壓病史10年余，血壓最高165/100mmHg，口服拜新同降壓治療，BP控制在120/80mmHg。前列腺增生病史3年余，服用保列治治療。否認食物及藥物過敏史。吸煙40年，20支/日，無飲酒史。入院時體格檢查：P62次/分，R18次/分，BP130/70mmHg，一般情況好，神志清楚，雙側頸動脈未聞及雜音，雙肺呼吸音清，心界無明顯擴大，心率62次/分，心律整齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟，無壓痛、肌緊張及反跳痛，未觸及包塊。雙下肢無水腫。血、尿、便常規未見異常。CK97U/L，CK-MB15.9U/L。電解質四項未見異常，LDL-C3.2mmol/L。

腹部B超未見異常。胸片未見異常。超聲心動圖：左房45.2mm，室壁13mm，LVEF：73%。提示：左房增大，室壁厚，左室壁節段性運動減弱。患者用藥：阿司匹林腸溶片l00mgQd，氯吡格雷片75mgQd，拜新同30mgQd，欣康片20mgBid，阿托伐他汀鈣片20mgQN，倍他樂克12.5mgBid，其他：保列治等。行冠脈造影檢查，前降支中段90%狹窄，D1近段90%狹窄，左回旋支近端85%，放置支架3個。術后一個月門診復查：血壓控制滿意,未發生心絞痛,但是感到肌肉酸痛、乏力。實驗室檢查：血、尿、便常規未見異常。CK226U/L，CK-MB正常。電解質四項未見異常，血糖正常，LDL-C2.8mmol/L。更改患者治療：阿司匹林腸溶片l00mgQd,氯吡格雷片75mgQd，拜新同30mgQd，欣康片20mgBid，血脂康0.6Bid，倍他樂克12.5mgBid，其他：保列治等。2個月后患者臨床情況：血壓控制滿意，未發生心絞痛，患者感到肌肉酸痛、乏力癥狀已明顯好轉。實驗室檢查：血、尿、便常規未見異常，CK97U/L，CK-MB正常，電解質四項未見異常，血糖正常，LDL-C2.7mmol/L。3個月后實驗室檢查：血、尿、便常規未見異常，CK66U/L，CK-MB正常，電解質四項未見異常，血糖正常，LDL-C2.67mmol/L。

長期應用他汀類藥物可引起肌病

長期應用他汀類藥物治療時可引起較為嚴重的不良反應，他汀相關性肌病，就是其嚴重不良反應，包括肌痛、肌炎、橫紋肌炎及橫紋肌溶解。肌痛表現為肌肉疼痛無力，不伴肌酸激酶(CK)升高；肌炎有肌肉癥狀，并伴CK升高；橫紋肌溶解：表現為有肌肉癥狀，伴CK顯著升高（＞10ULN），肌酐升高，常有褐色尿和肌紅蛋白尿。患者發生他汀相關性肌病一般是先發生肌肉疼痛無力，隨后出現肌炎，如果不及時停用他汀類藥物及采取相關性治療，患者可發生橫紋肌溶解，一旦發生橫紋肌溶解其死亡率可高達95%以上。他汀相關性肌病發生率較低為0.1%～0.3%。目前市場上的他汀，總體肌肉安全性良好。在美國脂質學會他汀安全性評估工作組有關肌肉安全性的評估報告中，對21項他汀類藥物研究，共18萬病人年的薈萃分析結果顯示，發生嚴重肌肉不良事件的病例罕見，常見肌肉不良反應為肌痛、肌無力等，但其發生率也僅為1.5%～3%，且大多耐受性良好。隨劑量增加，發生他汀相關性肌病幾率也相對增加。2005年法國Bruckert等對7924例高脂血癥患者使用高劑量他汀類藥物治療后出現肌肉癥狀及危險因素進行觀察研究：發生相關性肌病發生率由高到低依次為辛伐他汀（18.2%）、阿托伐他汀（14.9%）、普伐他汀（10.9%）、氟伐他汀（5.1%）。我國研究表明，血脂康安全性較好，發生肌病的幾率小于其他他汀類藥物。