他汀類藥物所致肌肉酸痛、乏力不可小視（上）

●那開憲/文

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

近年來，他汀類藥物已從單一的調(diào)血脂藥，發(fā)展成為一類重要的抗動(dòng)脈粥樣硬化的藥物，在腦卒中、冠心病、高血壓等疾病治療和一級(jí)/二級(jí)預(yù)防方面也都顯示出良好療效，使他汀類藥物煥發(fā)青春，邁入新的里程。這些獲益大多數(shù)是建立在他汀類的強(qiáng)化給藥(即早、大、長(zhǎng))的基礎(chǔ)之上的。因此，他汀類藥物的安全性也是臨床上高度關(guān)注的問題。

肌肉酸痛、乏力可能由他汀類藥物引起

患者，男性，72歲，1年前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診，診為“冠心病”，服用丹參滴丸治療。3天前患者于快步行走時(shí)再次出現(xiàn)胸痛、胸悶，較前癥狀加重，持續(xù)10分鐘左右緩解，每天均有發(fā)作，為求進(jìn)一步診治來到我院?；颊吒哐獕翰∈?0年余，血壓最高165/100mmHg，口服拜新同降壓治療，BP控制在120/80mmHg。前列腺增生病史3年余，服用保列治治療。否認(rèn)食物及藥物過敏史。吸煙40年，20支/日，無飲酒史。入院時(shí)體格檢查：P62次/分，R18次/分，BP130/70mmHg，一般情況好，神志清楚，雙側(cè)頸動(dòng)脈未聞及雜音，雙肺呼吸音清，心界無明顯擴(kuò)大，心率62次/分，心律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛、肌緊張及反跳痛，未觸及包塊。雙下肢無水腫。血、尿、便常規(guī)未見異常。CK97U/L，CK-MB15.9U/L。電解質(zhì)四項(xiàng)未見異常，LDL-C3.2mmol/L。

腹部B超未見異常。胸片未見異常。超聲心動(dòng)圖：左房45.2mm，室壁13mm，LVEF：73%。提示：左房增大，室壁厚，左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱?；颊哂盟帲喊⑺酒チ帜c溶片l00mgQd，氯吡格雷片75mgQd，拜新同30mgQd，欣康片20mgBid，阿托伐他汀鈣片20mgQN，倍他樂克12.5mgBid，其他：保列治等。行冠脈造影檢查，前降支中段90%狹窄，D1近段90%狹窄，左回旋支近端85%，放置支架3個(gè)。術(shù)后一個(gè)月門診復(fù)查：血壓控制滿意,未發(fā)生心絞痛,但是感到肌肉酸痛、乏力。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)未見異常。CK226U/L，CK-MB正常。電解質(zhì)四項(xiàng)未見異常，血糖正常，LDL-C2.8mmol/L。更改患者治療：阿司匹林腸溶片l00mgQd,氯吡格雷片75mgQd，拜新同30mgQd，欣康片20mgBid，血脂康0.6Bid，倍他樂克12.5mgBid，其他：保列治等。2個(gè)月后患者臨床情況：血壓控制滿意，未發(fā)生心絞痛，患者感到肌肉酸痛、乏力癥狀已明顯好轉(zhuǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)未見異常，CK97U/L，CK-MB正常，電解質(zhì)四項(xiàng)未見異常，血糖正常，LDL-C2.7mmol/L。3個(gè)月后實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)未見異常，CK66U/L，CK-MB正常，電解質(zhì)四項(xiàng)未見異常，血糖正常，LDL-C2.67mmol/L。

長(zhǎng)期應(yīng)用他汀類藥物可引起肌病

長(zhǎng)期應(yīng)用他汀類藥物治療時(shí)可引起較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，他汀相關(guān)性肌病，就是其嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括肌痛、肌炎、橫紋肌炎及橫紋肌溶解。肌痛表現(xiàn)為肌肉疼痛無力，不伴肌酸激酶(CK)升高；肌炎有肌肉癥狀，并伴CK升高；橫紋肌溶解：表現(xiàn)為有肌肉癥狀，伴CK顯著升高（＞10ULN），肌酐升高，常有褐色尿和肌紅蛋白尿。患者發(fā)生他汀相關(guān)性肌病一般是先發(fā)生肌肉疼痛無力，隨后出現(xiàn)肌炎，如果不及時(shí)停用他汀類藥物及采取相關(guān)性治療，患者可發(fā)生橫紋肌溶解，一旦發(fā)生橫紋肌溶解其死亡率可高達(dá)95%以上。他汀相關(guān)性肌病發(fā)生率較低為0.1%～0.3%。目前市場(chǎng)上的他汀，總體肌肉安全性良好。在美國(guó)脂質(zhì)學(xué)會(huì)他汀安全性評(píng)估工作組有關(guān)肌肉安全性的評(píng)估報(bào)告中，對(duì)21項(xiàng)他汀類藥物研究，共18萬病人年的薈萃分析結(jié)果顯示，發(fā)生嚴(yán)重肌肉不良事件的病例罕見，常見肌肉不良反應(yīng)為肌痛、肌無力等，但其發(fā)生率也僅為1.5%～3%，且大多耐受性良好。隨劑量增加，發(fā)生他汀相關(guān)性肌病幾率也相對(duì)增加。2005年法國(guó)Bruckert等對(duì)7924例高脂血癥患者使用高劑量他汀類藥物治療后出現(xiàn)肌肉癥狀及危險(xiǎn)因素進(jìn)行觀察研究：發(fā)生相關(guān)性肌病發(fā)生率由高到低依次為辛伐他?。?8.2%）、阿托伐他汀（14.9%）、普伐他?。?0.9%）、氟伐他?。?.1%）。我國(guó)研究表明，血脂康安全性較好，發(fā)生肌病的幾率小于其他他汀類藥物。