重視腦卒中患者的血糖管理（上）

●那開憲/文

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院

我國是糖尿病高發的國家，流行病學研究表明：在我國，20歲以上成年人中，每10人就有1個糖尿病患者。糖尿病患病率為11.6%，糖尿病前期患病率為26.4%。 60歲以上的老年人口中，糖尿病患病率更高，將近20%。目前我國已有糖尿病患者1.14億人，居全球首位。研究表明，在我國腦卒中患者中糖尿病患病率更高。ACROSS-China研究發現，10個腦卒中患者中有4.2人糖尿病患者。在腦卒中患者中糖尿病患病率為42.3%。但是在臨床實踐過程中一些醫生不重視對腦卒中急性期患者進行血糖的篩查，以至于漏掉很多糖尿病或糖代謝異常的患者。

劉某，女性，67歲，身高1.66米，體重68公斤。以往有高血壓10年、高血脂癥8年，未系統治療。頭暈、頭痛明顯時，到附近社區衛生服務中心測血壓高，才服用降壓藥物，一旦頭暈、頭痛癥狀緩解就停止服用降壓藥物，也從未服用調血脂藥物。否認冠心病、糖尿病史，母親有高血壓。3個月前因急性橋腦梗死在附近醫院進行治療，經降壓、調脂、阿司匹林、活血化瘀等治療一個月后出院。出院后一直堅持服用降壓、調脂、阿司匹林及血塞通治療。10天前因頭暈、左側肢體活動不利到某大醫院急診，經做腦CT示右側基底部、枕葉多發梗死，因無床到附近社區醫院治療。入院后患者常常感到心悸、多汗、乏力，無多飲、多尿、多食征。第五天社區醫院請我去會診，患者神清、合作，血壓130/80mmHg，心 率78次/分，測 腹圍94cm，除心臟左心室稍大外內臟無異常發現，左上肢活動2級，左下肢活動4級，病理反射可引出。患者生化檢測除低密度脂蛋白膽固醇及甘油三酯高，血糖6.6mmol/L，糖化血紅蛋白7.0%異常外，其余均正常。追問其病史，3個月前腦梗死住院時也聽醫生說過她血糖高，醫生考慮與腦梗死應激反應有關，故未干預，具體血糖數值不清楚。我考慮患者曾經血糖高，目前血脂、血糖異常，腹圍94cm，屬于腹型肥胖，既往有高血壓，是典型代謝綜合征，建議做葡萄糖耐量試驗。經檢查患者2小時血糖為13.2mmol/L，診斷糖尿病。經給予胰島素治療后血糖控制正常，患者乏力、多汗、心悸明顯好轉。

加強糖尿病篩查的重要性

糖尿病前期時患者血糖調節已經受損，包括空腹血糖受損（IFG）和葡萄糖耐量減退（IGT），統稱為糖代謝異常。在我國糖尿病90%以上屬于2型糖尿病，其起病時間可在臨床診斷前9～12年。因此，糖尿病及糖尿病高危人群的早期篩查具有重要意義。2010年ADA 明確提出HbA1c（糖化血紅蛋白）≥6.5%或FPG（空腹血糖）≥7.0 mmol/L 可診斷糖尿病。研究表明，如果以空腹血糖為診斷糖尿病的切點，有三分之二的糖尿病或糖代謝異常患者將被漏診。歐洲心臟調查顯示：超過2/3的冠心病患者合并高血糖。按照 ADA1997 的診斷標準，僅查空腹血糖，糖代謝異常漏診64.1%，DM漏診率73%，每2個空腹血糖正常的冠心病患者行OGTT（葡萄糖耐量試驗）檢查會有1個糖代謝異常。中國心臟調查結果顯示：近80%冠心病患者合并高血糖。如果僅查空腹血糖，所有CAD患者糖代謝異常漏診率為84.6%，DM漏診率為80.3%，每3個空腹血糖正常的冠心病患者行OGTT檢查會有2個糖代謝異常。中國心臟調查結果與歐洲心臟調查結果一致。急性缺血性卒中患者中高血糖很常見，超過40%的急性缺血性卒中患者出現高血糖。我國卒中患者合并糖代謝異常的比例非常高，來自ACROSSCHINA研究的數據顯示，正常糖耐量僅占1/3左右，也就是有2/3的患者都可能有糖耐量受損或本身就合并有糖尿病或糖尿病前期。這個比例是非常高的，如果不對這些患者進行篩查，可能就會漏掉很多糖代謝異常的患者。在卒中急性期，高血糖的危害是不容忽視的。卒中臨床研究顯示，高血糖不僅能影響患者的功能預后，它也是卒中復發的獨立危險因素，卒中合并糖尿病死亡風險更高。OGTT是目前診斷糖尿病的金標準，也是臨床廣泛用于篩查糖尿病或糖代謝異常患者的有效方法。在臨床上如果患者HbA1c≥6.0%，FPG≥5.6mmol/L，醫生應常規做葡萄糖耐量試驗以篩查糖尿病或糖尿病高危人群。