重視腦卒中患者的血糖管理（上）

●那開憲/文

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院

我國是糖尿病高發(fā)的國家，流行病學研究表明：在我國，20歲以上成年人中，每10人就有1個糖尿病患者。糖尿病患病率為11.6%，糖尿病前期患病率為26.4%。 60歲以上的老年人口中，糖尿病患病率更高，將近20%。目前我國已有糖尿病患者1.14億人，居全球首位。研究表明，在我國腦卒中患者中糖尿病患病率更高。ACROSS-China研究發(fā)現(xiàn)，10個腦卒中患者中有4.2人糖尿病患者。在腦卒中患者中糖尿病患病率為42.3%。但是在臨床實踐過程中一些醫(yī)生不重視對腦卒中急性期患者進行血糖的篩查，以至于漏掉很多糖尿病或糖代謝異常的患者。

劉某，女性，67歲，身高1.66米，體重68公斤。以往有高血壓10年、高血脂癥8年，未系統(tǒng)治療。頭暈、頭痛明顯時，到附近社區(qū)衛(wèi)生服務中心測血壓高，才服用降壓藥物，一旦頭暈、頭痛癥狀緩解就停止服用降壓藥物，也從未服用調(diào)血脂藥物。否認冠心病、糖尿病史，母親有高血壓。3個月前因急性橋腦梗死在附近醫(yī)院進行治療，經(jīng)降壓、調(diào)脂、阿司匹林、活血化瘀等治療一個月后出院。出院后一直堅持服用降壓、調(diào)脂、阿司匹林及血塞通治療。10天前因頭暈、左側(cè)肢體活動不利到某大醫(yī)院急診，經(jīng)做腦CT示右側(cè)基底部、枕葉多發(fā)梗死，因無床到附近社區(qū)醫(yī)院治療。入院后患者常常感到心悸、多汗、乏力，無多飲、多尿、多食征。第五天社區(qū)醫(yī)院請我去會診，患者神清、合作，血壓130/80mmHg，心 率78次/分，測 腹圍94cm，除心臟左心室稍大外內(nèi)臟無異常發(fā)現(xiàn)，左上肢活動2級，左下肢活動4級，病理反射可引出。患者生化檢測除低密度脂蛋白膽固醇及甘油三酯高，血糖6.6mmol/L，糖化血紅蛋白7.0%異常外，其余均正常。追問其病史，3個月前腦梗死住院時也聽醫(yī)生說過她血糖高，醫(yī)生考慮與腦梗死應激反應有關(guān)，故未干預，具體血糖數(shù)值不清楚。我考慮患者曾經(jīng)血糖高，目前血脂、血糖異常，腹圍94cm，屬于腹型肥胖，既往有高血壓，是典型代謝綜合征，建議做葡萄糖耐量試驗。經(jīng)檢查患者2小時血糖為13.2mmol/L，診斷糖尿病。經(jīng)給予胰島素治療后血糖控制正常，患者乏力、多汗、心悸明顯好轉(zhuǎn)。

加強糖尿病篩查的重要性

糖尿病前期時患者血糖調(diào)節(jié)已經(jīng)受損，包括空腹血糖受損（IFG）和葡萄糖耐量減退（IGT），統(tǒng)稱為糖代謝異常。在我國糖尿病90%以上屬于2型糖尿病，其起病時間可在臨床診斷前9～12年。因此，糖尿病及糖尿病高危人群的早期篩查具有重要意義。2010年ADA 明確提出HbA1c（糖化血紅蛋白）≥6.5%或FPG（空腹血糖）≥7.0 mmol/L 可診斷糖尿病。研究表明，如果以空腹血糖為診斷糖尿病的切點，有三分之二的糖尿病或糖代謝異常患者將被漏診。歐洲心臟調(diào)查顯示：超過2/3的冠心病患者合并高血糖。按照 ADA1997 的診斷標準，僅查空腹血糖，糖代謝異常漏診64.1%，DM漏診率73%，每2個空腹血糖正常的冠心病患者行OGTT（葡萄糖耐量試驗）檢查會有1個糖代謝異常。中國心臟調(diào)查結(jié)果顯示：近80%冠心病患者合并高血糖。如果僅查空腹血糖，所有CAD患者糖代謝異常漏診率為84.6%，DM漏診率為80.3%，每3個空腹血糖正常的冠心病患者行OGTT檢查會有2個糖代謝異常。中國心臟調(diào)查結(jié)果與歐洲心臟調(diào)查結(jié)果一致。急性缺血性卒中患者中高血糖很常見，超過40%的急性缺血性卒中患者出現(xiàn)高血糖。我國卒中患者合并糖代謝異常的比例非常高，來自ACROSSCHINA研究的數(shù)據(jù)顯示，正常糖耐量僅占1/3左右，也就是有2/3的患者都可能有糖耐量受損或本身就合并有糖尿病或糖尿病前期。這個比例是非常高的，如果不對這些患者進行篩查，可能就會漏掉很多糖代謝異常的患者。在卒中急性期，高血糖的危害是不容忽視的。卒中臨床研究顯示，高血糖不僅能影響患者的功能預后，它也是卒中復發(fā)的獨立危險因素，卒中合并糖尿病死亡風險更高。OGTT是目前診斷糖尿病的金標準，也是臨床廣泛用于篩查糖尿病或糖代謝異常患者的有效方法。在臨床上如果患者HbA1c≥6.0%，F(xiàn)PG≥5.6mmol/L，醫(yī)生應常規(guī)做葡萄糖耐量試驗以篩查糖尿病或糖尿病高危人群。