早期食管癌及癌前病變的內鏡治療進展

王　蕾　李　鵬

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院 國家消化系統疾病臨床醫學研究中心 北京市消化疾病中心 消化疾病癌前病變北京市重點實驗室，北京 100050)

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· 消化內鏡新進展 ·

早期食管癌及癌前病變的內鏡治療進展

王蕾李鵬*

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院 國家消化系統疾病臨床醫學研究中心 北京市消化疾病中心 消化疾病癌前病變北京市重點實驗室，北京 100050)

食管癌是世界常見的惡性腫瘤之一，中國是食管癌發病率和病死率最高的國家。內鏡技術不但是早期食管癌診斷的重要手段，隨著其迅速發展，已逐步取代傳統外科手術，成為早期食管癌治療的主流手段。現綜述內鏡治療方法，包括內鏡下黏膜切除術、內鏡下黏膜剝離術、多環黏膜切除術、隧道法內鏡下黏膜剝離術、射頻治療及光動力治療等治療早期食管癌的進展。

早期食管癌；癌前病變；內鏡治療

食管癌是世界范圍內最常見的十大惡性腫瘤之一，在惡性腫瘤中發病率位居第8位[1]。我國是食管癌的高發區，是食管癌病死率最高的國家之一，食管癌的發病人數及死亡人數可占到世界的一半以上[2]。按病理類型來分，食管癌可分為食管鱗癌及食管腺癌，腺癌則多發生發達國家，而鱗癌多分布在發展中國家，每年新增食管癌中，超過一半發生于我國，且病理類型多為鱗癌[3]。

目前我國比較公認的早期食管癌的定義是侵犯食管黏膜層及黏膜下層，無淋巴結轉移的食管癌。而食管上皮內瘤變稱為食管癌前病變，存在惡變的可能。目前，消化內鏡為早期食管癌及癌前病變的主要診斷方法，日本食管疾病學會(Japan Esophageal Society, JESD)將食管癌的內鏡下分型分為3型，分別是I型(隆起型)、Ⅱ型(平坦型)、Ⅲ型(凹陷型)，其中把Ⅱ型(平坦型)又分為Ⅱa(淺表隆起型)、Ⅱb(淺表平坦型)、Ⅱc(淺表凹陷型)。近年來，消化內鏡發展迅速，不僅作為檢查手段，并且可進行內鏡下微創治療，逐漸取代外科手術，成為早期食管癌及癌前病變的治療的主要手段。

1　內鏡下黏膜切除術

內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)最早是由切除結腸無蒂息肉的方法發展而來，日本內鏡專家于20世紀90年代開始使用此技術治療早期食管癌及胃癌，此后逐漸被歐美國家以致全世界所接受[4-5]。日本食管協會制定的食管EMR的絕對適應證為不超過黏膜肌層，范圍<2/3周，<3cm且數目<3～4 個的病灶。

目前EMR主要方法有注射后切除、注射抬舉后切除、透明帽輔助內鏡黏膜切除、套扎輔助內鏡黏膜切除、黏膜多次分片切除等，臨床目前以透明帽輔助內鏡黏膜切除和套扎輔助內鏡黏膜切除為最常用[6]。EMR主要合并癥為出血、穿孔。Huntington等[7]對2008-2013年中進行EMR的24例患者進行分析，術后無患者出現穿孔，并且只有1例患者出現了自限性的出血。有研究[8-10]表明，早期食管癌浸潤深度為M1或M2層時，EMR術后5年生存率可以達到97%，可以作為治療的首選方式。但是EMR對于范圍>2 cm病變只能分片切除，從而導致難以獲得完整的組織學病理，影響術后病理的評估。對于病變范圍不清或多發的復雜病變，EMR可能導致病變殘留，從而導致復發率增加。

2　內鏡下黏膜剝離術

由于EMR在切除大黏膜上的限制性，1996年日本Takahashi 等[11]首先使用先端部絕緣的特殊電刀(IT刀)在EMR基礎上擴大了病變范圍，降低了術后復發率。1998年 Hosokawa等[9]首次報道了內鏡下黏膜剝離術(endoscopic submucosal dissection, ESD)術。此項技術在2004年統一被命名為ESD術。在2012年我國制定的ESD治療專家共識[10]中，在早期食管癌中ESD的適應證：超過1.5 cm食管高級別瘤變；病變浸潤深度局限為M1、M2、M3或SM1，且未侵犯血管及淋巴管的高、中分化鱗癌；Barrett食管伴有不典型增生及癌變；對于不能耐受或拒絕手術的高齡患者，浸潤深度超過SM1或低分化食管癌進行姑息性治療。

ESD主要操作步驟分為病變標記、黏膜下注射、環形切開、黏膜下剝離以及創面的處理。其主要的術中合并癥為出血、穿孔，術后常見合并癥為感染、穿孔、出血以及食管狹窄。相關文獻[11-13]報道，國外食管ESD術中幾乎均有不同程度的出血，但經過電凝、止血鉗等處理均可以成功止血，穿孔發生率為2%～7%，術后食管狹窄的發生率為5%～17.2%。國內食管ESD的出血、穿孔、術后食管狹窄率分別為4.88%、11.5%、9.4%[14-16]。經文獻[17]報道日本 2002-2008 年間107個食管淺表鱗狀細胞癌病灶接受了ESD治療，入組病例分為2組：侵犯深度限于黏膜固有層；侵犯深度超過黏膜固有層。經統計2組的完整切除率分別為100%和88%，5年生存率分為100%和85%。ESD 的有效性明顯優于EMR，且基本可完成整塊切除，得到完整的組織學病理，雖然ESD手術風險較EMR高，現仍然被公認為是目前治療早期食管癌的首選方法。

3　多環黏膜切除術

多環黏膜切除術(multi- band mucosectomy， MBM)是近年發展起來的新技術，現多應用改良的靜脈曲張套扎裝置完成，相比較ESD及EMR不需要進行黏膜下注射，圈套操作相對簡單并可重復多次套扎，損傷小，操作簡單。MBM主要用于Barrett 食管治療，食管異型增生及食管黏膜內癌的內鏡切除治療。目前在歐美國家，主要用于Barrett 食管治療。相關研究[18]中發現 MBM 安全性很高，治療過程中未出現穿孔，早期出血及遲發出血率分別為3%及2%。國內相關MBM治療早期食管癌及癌前病變的研究[19]中顯示MBM可完整切除病變，并且無穿孔的發生。但由于缺乏黏膜下注射，應謹慎操作，避免穿孔的發生。

4　隧道法內鏡下黏膜剝離術

隧道法內鏡下黏膜剝離術(endoscopic submucosal tunnel dissection，ESTD)的靈感來源于食管黏膜下層建立隧道切開食管固有肌層淺層治療賁門失遲緩癥及經食管固有肌層腫瘤的治療，主要操作為在食管早期癌及癌前病變下方建立黏膜下隧道后完整切除病變。相比ESD，ESTD不需要對病變進行環周切開，只需要在病變口側及肛側切開黏膜，建立隧道即可。主要優點為隧道中操作空間大，可邊注射邊剝離，并可利用透明帽進行鈍性剝離，減少操作時間，并減少出血及穿孔的發生。該技術的主要操作難點在于隧道的方向無法很好的掌握，需要退鏡觀察隧道方向是否與病變方向一致。國內ESTD治療早期食管癌及癌前病變[20]，7例病變均可一次性完整切除，手術時間為37～110 min，平均操作時間為61 min，無遲發出血及穿孔，病理顯示切緣無腫瘤殘留，術后3個月復查創面愈合良好，無復發。

5　射頻治療

射頻治療(radiofrequency ablation, RFA)主要是通過消融導管發射的電磁波的熱能作用到病灶黏膜，是黏膜組織變性、壞死，從而治療早期食管癌及癌前病變[21]。其主要優勢可用于治療范圍較大或累及食管全周、多發的病灶。并且因為其熱能治療深度無法達到黏膜下層，減少了穿孔及術后食管狹窄的發生。臨床試驗[22]顯示，RFA治療Barrett 食管根除率可達 90%，術后3 年隨訪，根治率仍達到85%，術后食管狹窄的發生率為 7.6%。

6　光動力治療

食管病變較大，使用ESD或EMR后易形成食管狹窄的病變，可選擇光動力治療(photodynamic therapy，PDT)技術，其主要原理為患者口服或者靜脈注射光敏劑，光敏劑在惡性腫瘤細胞內接受內鏡釋放的激光后被激活，腫瘤細胞形成自由氧，使細胞壞死[23-25]。但因其無法獲得病理，現應用較少。

近年來，消化道早癌的治療技術日新月異，內鏡技術的飛速發展大大提高了內鏡治療早期食管癌及癌前病變的能力，EMR、ESD近年來發展迅速，且ESD術已成為治療早期食管癌及癌前病變的首選方法。MBM、ESTD有良好的應用前景，但缺乏臨床研究。RFA、PDT臨床應用仍較少。總之，內鏡治療將是未來治療早期食管癌及癌前病變的主要手段和方向。

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編輯慕萌

， E-mail：lipeng@ccmu.edu.cn

Research progress in endoscopic treatment of early esophageal carcinoma and precancerous lesion

Wang Lei, Li Peng*

(DepartmentofGastroenterology，BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity;NationalClinicalResearchCenterforDigestiveDiseases;BeijingDigestiveDiseaseCenter;BeijingKeyLaboratoryforPrecancerousLesionofDigestiveDiseases,Beijing100050,China)

Esophageal carcinoma is one of the common malignant tumors in the world and the incidence and mortality rates are the highest in China. Endoscopic technique is an important means of early diagnosis of esophageal cancer, with its rapid development, has gradually replaced the traditional surgery, become the main means of early esophageal cancer treatment. This article reviews endoscopic treatment methods, such as endoscopic mucosal resection (EMR), endoscopic submucosal dissection (ESD), multi-band mucosectomy (MBM), endoscopic submucosal tunnel dissection (ESTD), radiofrequency ablation (RFA), photodynamic therapy (PDT) and their progress in endoscopic treatment of early esophageal carcinoma.

early esophageal carcinoma; precancerous lesion; endoscopic treatment

國家自然科學基金(81101842, 81272447, 81570507, 81302160)，首都衛生發展科研專項項目(首發2014-1-2021)，首都臨床特色應用研究(Z121107001012001)。This study was supported by National Natural Science Foundation of China(81101842, 81272447, 81570507, 81302160)，Capital Health Research and Development of Special (2014-1-2021), Capital Characteristic Clinic Project(Z121107001012001)。

時間：2016-10-1611∶00

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20161016.1100.042.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.05.010]

R 571

2016-07-20)