慢性踝關節不穩的診療研究進展

姬健鈞，楊自權

(山西醫科大學第二醫院骨科，山西 太原　030001)

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慢性踝關節不穩的診療研究進展

姬健鈞，楊自權

(山西醫科大學第二醫院骨科，山西 太原030001)

踝關節作為人體最重要的負重關節，常常于運動過程中發生不同程度的損傷[1]。對于踝關節急性損傷，臨床上由于部分醫師對踝關節損傷的認識及理解不夠，常會引起漏診、誤診，從而不能給予患者正確的治療措施。大部分醫師會指導患者制動患足，但患者如果在生活、工作當中稍不注意，就會引起踝關節反復扭傷、腫脹及疼痛，久而久之便容易發展為慢性踝關節不穩。因此，如何全面深入地了解慢性踝關節不穩，能夠給予患者積極的診療方案，提高其生活質量，是臨床醫師不得不仔細思考與研究的問題。

1　病因、發病機制及生物力學

1.1病因及發病機制慢性踝關節不穩(chronic ankle stability，CAI)是由于踝關節急性扭傷后未得到早期有效的治療，從而發展為踝關節慢性疼痛、功能障礙的疾病。若踝關節損傷得不到及時的診治，容易造成局部韌帶組織不能完全愈合，會嚴重破壞踝關節的穩定性。踝關節不穩容易導致踝關節再次損傷，長期反復的踝關節損傷就會形成慢性踝關節不穩[2]。據統計，有1/3的踝關節扭傷會發展成為慢性踝關節不穩。踝關節損傷常見于活動時扭傷或者過度疲勞引起，其中踝關節損傷中最為常見的是韌帶損傷，約占踝關節損傷的3/4。由于足內翻引起的外側韌帶損傷占97%左右，由于足外翻引起的內側韌帶損傷占3%左右[3-4]。因此，CAI最常見的病因系踝關節外側副韌帶損傷。

1.2生物力學踝關節外側副韌帶由不連續的3條獨立韌帶組成，由前向后分別為距腓前韌帶、跟腓韌帶及距腓后韌帶。據文獻報道，距腓后韌帶承擔著60%踝關節外側韌帶的穩定作用，跟腓韌帶承受著越30%的穩定作用，距腓前韌帶承擔著約10%的穩定作用[5]。因此距腓前韌帶最易損傷，單純跟腓韌帶或距腓后韌帶損傷很少見。有研究分析證明：踝關節完全接觸提供了100%的內翻穩定性和30%的旋轉穩定性。

2　分類及分級

2.1分類通常將CAI分為功能性踝關節不穩(functional ankle instability，FAI)及機械性踝關節不穩(mechanical ankle instability，MAI)兩類，有時兩者可同時存在[6]。1965年Freeman第一次提出，FAI是指踝關節無明顯的力學上的不穩，表現為感覺上失去穩定性，患足的運動幅度仍在正常范圍之內，而出現隨意運動的控制失常[7]。如果未得到及時的處理，FAI有可能會發展成為MAI[8]。MAI是指踝關節穩定結構的薄弱及松弛，通常超出正常的運動范圍，伴有反復的踝關節損傷[9]。其改變包括：韌帶病理性松弛、關節運動損傷、滑膜增生及退行性關節炎，可僅表現為其中一種或者聯合出現[6]，嚴重時必須行手術治療。

2.2分級CAI主要是由于踝關節外側副韌帶損傷引起的。臨床上按解剖學可分為三級，Ⅰ級：僅距腓前韌帶受損，由于外傷致距腓前韌帶被拉長，可伴有部分韌帶纖維撕裂，但沒有關節松弛的表現；Ⅱ級：距腓前韌帶及跟腓韌帶均受損，嚴重時距腓前韌帶完全撕裂，同時伴有跟腓韌帶部分撕裂，可有關節松弛的表現；Ⅲ級：距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶均受損，嚴重患者可出現距腓前韌帶及跟腓韌帶完全撕裂，同時合并距腓后韌帶及關節囊的撕裂，有明顯的關節松弛表現等[10-11]。據報道，為了降低CAI的發生率，踝關節外側副韌帶損傷超過Ⅰ級就是手術治療的明確指證。

3　診斷方法

CAI的患者都有不同程度的踝關節外傷史，如果早期得不到積極的診治，患者常會在日后的生活、運動中再次損傷踝關節，繼而出現踝關節韌帶的過度松弛甚至撕裂，肌群協調性降低導致的肌腱損傷以及關節軟骨的損傷等。發展到后期，踝關節會出現不同程度的病理性改變，如內外側副韌帶不穩定、腓骨肌無力、游離體形成、骨贅撞擊綜合征、距下關節不穩定、關節面損傷、滑膜炎等[12-13]。因此，早期科學的診斷方法對于減少踝關節損傷患者的并發癥、提高其生活質量顯得至關重要。目前有關CAI的診斷方法大致可分為兩種：主觀診斷法和客觀診斷法。

3.1主觀診斷法關于CAI的主觀診斷法主要采用調查表或問卷的形式，給患者提供一些選擇性的詞匯，患者根據自身的感受進行選擇，在患者積極主動的配合下，得出相對準確的結果[14]。主要的判斷方法有以下幾種：足踝功能測試(foot and ankle ability measure，FAAM)、足踝功能障礙指數(foot and ankle disability index，FADI)、足與踝關節評分表(foot and ankle outcome score，FAOS)及慢性踝關節不穩量表(chronic ankle instability scale，CAIS)[15]。FAAM是由Martin等[14]在2005年提出的自陳問卷，其特點是能準確、有效地對患者自身感受進行描述，從而用來評估患者小腿以及足踝肌肉疾病功能的變化。FADI是一個包含34個問題的調查問卷，包括FADI和FADI運動指數兩部分。其特點是能可靠地、特異地反映出CAI患者在康復后患肢功能的改善[16]。FAOS是通過對膝關節損傷和骨關節炎評分量表(KOOS)進行改編而形成的。其特點是所含內容相對比較全面，但由于涉及問題較多，患者根據自己的主觀感受很難做到準確無誤地填寫，從而影響了結果的準確性[17]。CAIS由損傷、殘障、參與、心理4個分量表組成，共有14個問題。Eechaute等[17]經研究表示，CAIS可以對CAI患者的癥狀進行多方面量化，但有關這方面的報道還相對較少，尚需更進一步的調查及研究。

3.2客觀診斷法關于CAI的客觀判定法主要包括踝關節內翻應力試驗、前抽屜試驗以及相關影像學檢查。

3.2.1內翻應力試驗內翻應力試驗主要用于檢測跟腓韌帶的損傷程度及完整性。具體操作是：患者取坐位，踝跖屈10°～20°，檢測人員一只手握住患者內踝上方以固定小腿遠端，另一只手緩慢內翻患者足后部，并觸診距骨外側[18]。若超過對側10°，提示踝關節外側結構受損；內翻15°，提示為距腓前韌帶受損；內翻15°～30°，提示為距腓前韌帶和跟腓韌帶受損；內翻超過30°，提示外側副韌帶均受損。也有學者認為，距骨內翻大于10°或與健側比較大于3°即為試驗陽性[19]。

3.2.2前抽屜試驗前抽屜試驗主要用于檢測距腓前韌帶的損傷程度及完整性。具體操作是：患者取坐位或仰臥位，膝關節屈曲，踝跖屈10°。檢測人員一只手握住患者內踝上方以固定患者小腿遠端，另一只手緩慢向前推患者足跟，使足部距骨由脛骨下方向前移動[20]。在X線下觀察如果距骨向前移位超過3 mm則為陽性。但也有文獻指出，距骨向前移位大于9 mm或與健側肢體相比向前移位大于5 mm即為陽性[19]。由此可見，對于內翻角度的大小及向前移位的長度目前仍存在爭議，尚沒有統一的標準。

3.2.3影像學檢查影像學檢查包括超聲檢測、踝關節X線以及磁共振成像[21]。超聲檢測用于診斷踝關節急性損傷的敏感性較好，但無法直接衡量CAI的韌帶損傷程度。X線下踝關節內翻應力位片常被許多臨床醫師用于判斷CAI的發生，但有學者提出，部分患者有明顯的臨床表現及外傷史，但應力位X線片卻提示正常，說明單獨應用X線檢查并不能有效地診斷CAI，需結合相關試驗檢查才能對CAI做出及時準確的診斷[22]。MRI能夠更清晰的顯示出踝關節軟組織結構的損傷情況，具有85.7%的敏感性及100%的特異性[23]。對于判斷患者踝關節的損傷程度較超聲檢測、X線透視及CT具有明顯優勢。也有學者提出，MRI檢測結合踝關節鏡可作為踝關節外側不穩診斷的金標準[24]。

4　治療方案

對于早期踝關節扭傷患者及部分CAI患者，根據其韌帶及踝關節周圍肌群損傷情況可先試行保守治療。通過科學規范的踝關節韌帶訓練、肌肉訓練及本體感覺訓練，能夠有效的恢復患者的生活及運動狀態，從而避免手術治療對關節周圍組織造成再次損傷。但對于某些損傷較重，伴有踝關節韌帶撕裂或完全斷裂、肌肉及肌腱功能喪失的患者，通常保守治療效果不甚明顯，需一期行手術治療，使踝關節損傷組織能夠得到積極有效的處置措施，從而最大限度地提高患者后期的運動功能及生活質量。

4.1保守治療臨床上慢性踝關節不穩的患者可先嘗試保守治療。保守治療通過對踝關節一定的保護措施，配合有效的功能強度鍛煉，可減少踝關節扭傷的再次發生。常采用的治療方法包括物理康復治療，借助繃帶、矯形器等其他支持器械，配合患者的本體感覺訓練以及平衡訓練，能夠有效地改善受損踝關節的功能，提高患者對姿勢的控制，從而減少再次損傷的發生[25]。尤其是對于部分FAI的患者來說，早期科學有效的康復鍛煉能夠明顯改善患者踝關節的隨意運動功能，減緩甚至避免其向MAI的發展。Clark等[26]研究發現，通過每周3次的平衡板搖擺訓練，患者4周后的平衡感覺有了顯著改善，踝關節功能評分明顯提高。也有文獻報道指出，在踝關節扭傷后，借助“U”形石膏不僅可以對踝關節起到固定作用，而且對避免FAI的發生具有良好的效果[27]。目前，關于CAI的保守治療方案尚無統一標準，但通過現有的大量研究我們不難發現，早期積極的干預措施對CAI患者的功能恢復及后續治療具有顯著意義。

4.2手術治療對于某些早期踝關節周圍組織結構損傷嚴重及部分保守治療無效的患者，必須及時行手術治療。手術治療的主要目的是修補破損的關節囊及撕裂的韌帶，重建踝關節機械穩定性，盡可能地避免本體感覺的減弱及喪失[28]。由于踝關節外側韌帶損傷占絕大多數。因此，大部分術式都是通過修復外側副韌帶來解決踝關節不穩的問題。主要的手術指證包括保守治療3～6個月后仍持續存在踝關節疼痛及不穩、嚴重影響踝關節功能的機械性踝關節不穩，此時保守治療沒有意義，必須積極采取手術治療措施[29]。目前臨床上治療CAI的手術方式有近60種[30]，近幾年學者發現，不論選擇哪種術式，首先行踝關節鏡檢切除增生的滑膜、骨贅及損傷的軟組織后再配合切開治療，其臨床效果要更為顯著[31]。根據手術原理大致可分為三種：解剖學修復手術、非解剖學重建手術、解剖學重建手術。

4.2.1解剖學修復手術解剖學修復手術是一種對破損或斷裂韌帶進行直接修補或斷端重疊縫合的術式。其優點是手術切口美觀，創傷小，不需要損傷其他肌腱，不會由于對踝關節造成二次創傷而減弱踝關節的外翻力量，能盡可能多的保留距下關節的生理功能[19]。該術式相對簡單且較經典，手術成功率較高，被大多數臨床醫師及患者所肯定。有學者認為這種術式通過解剖修復破損的韌帶來恢復其正常的張力，對改善踝關節的本體感覺具有重要意義。Becker等[32]通過研究提出，對于韌帶損傷引起的慢性踝關節不穩，應首選解剖學修復手術。但也有學者報道指出，對于部分早期韌帶損傷較重導致踝關節韌帶殘余不足或韌帶過度松弛的患者，或身體肥胖的患者以及運動員、從事重體力勞動的患者，應用該術式后其臨床療效并不理想。而Karlsson等[33]研究了148 例踝關節韌帶慢性損傷后韌帶被拉伸延長以及撕裂的患者，通過將受損韌帶切短后再重新固定到腓骨上來治療慢性踝關節不穩定，其手術的優良率高達86%，因此他們認為，對于部分韌帶慢性損傷導致其被拉長、松弛的患者，解剖學修復手術的效果是可以肯定的。不過，該種術式也有其不足之處，如通過修復局部已損傷的組織來重建踝關節的穩定性具有一定的難度，尤其是對于一些早期踝關節損傷嚴重或脫位的患者就更難實現[34]。

4.2.2非解剖學重建手術非解剖學重建手術是指利用部分腓骨短肌腱穿過腓骨遠端骨隧道，配合錨釘加強固定來重建踝關節外側韌帶的手術。常用的術式有Waston-Jones手術、Crisman-snock手術、Evans手術及其改良術式。該類手術操作相對簡單，手術切口小，時間短，并發癥少，對于部分韌帶損傷較嚴重的患者術后踝關節穩定效果顯著[35]。Waston-Jones手術主要是將部分腓骨短肌腱穿過腓骨遠端預先制作的骨道后再次固定在距骨頸上，從而有效的糾正距骨過度前移或內翻，改善踝關節的穩定性。Crisman-snock手術是在Waston-Jones手術的基礎上，將部分腓骨短肌腱從腓骨遠端的前方穿到后下方后再固定到跟骨上，實現距腓前韌帶及跟腓韌帶的雙重重建，使重建后踝關節的穩定性得到進一步的保證[36]。Evans手術的重建方式與上面兩種術式稍相似，不同的是重建后的韌帶位于距腓前韌帶及跟腓韌帶之間，造成距下關節運動機制受到一定影響，從短期療效來看尚能接受，但長期效果并不理想。有文獻報道，雖然非解剖重建手術能達到較滿意的術后效果，但都對腓骨短肌腱造成一定程度的破壞，腓骨短肌自身的生物力學機制受到影響，這對已經發生慢性踝關節不穩的患者來說無疑是雪上加霜的，從而造成行該手術的患者遠期恢復效果不理想，很可能會加速踝關節骨性關節炎的進展[37]。

4.2.3解剖學重建手術解剖學重建手術是近年來被廣泛研究及應用的一種術式。該術式采用自體或異體肌腱，通過預先制作好的跟骨骨道，經跟腓韌帶附著部穿出，然后經過腓骨骨道將肌腱固定于距骨上，從而重建距腓前韌帶和跟腓韌帶。常用的自體肌腱有趾肌腱和腘肌腱，用于固定肌腱的方法包括帶線錨釘縫合固定及可吸收界面螺釘加壓固定。該術式的明顯優勢是既沒有破壞受損踝關節周圍的正常組織，而且重建的韌帶強度較高，能有效的保證術后踝關節的穩定性，遠期效果尤為顯著。但也有學者提出，由于在遠離術區多增加一處切口瘢痕，多破壞一條健康的肌腱，綜合考慮該種手術的價值后，是否值得提倡及廣泛開展應用，仍需更多的臨床試驗及研究去證明[32]。

5　討論及展望

本文通過對慢性踝關節不穩的發病機制、分類、診斷、治療等方面進行全面詳細的描述，不僅可以為臨床醫師對于早期慢性踝關節不穩的患者提供積極安全的處置措施，更為一些由于踝關節韌帶損傷嚴重而導致的慢性踝關節不穩的患者提供科學有效的治療方案。對于慢性踝關節不穩的治療措施，考慮到目前存在的手術方式較多，而且不同患者踝關節損傷的程度和機制不同，目前尚沒有一個統一的標準。這就要求臨床醫師要根據每個患者踝關節損傷的不同情況來制定科學的、個性化的治療方案。無論哪種治療方案都需要配合正確有效的康復治療，這也是改善慢性踝關節不穩的關鍵因素?？祻陀柧毑粌H有助于踝關節的功能恢復，更可以改善踝關節局部本體感覺的敏感性，提高肌肉之間的協調性，進而防止踝關節發生再次損傷。但是，對于某些踝關節損傷較重的患者，過早且負荷較大的康復鍛煉會加重慢性踝關節不穩相關并發癥的進展。因此，有經驗的醫師會根據患者自身的綜合因素為其制定安全有效的診療計劃，從而使慢性踝關節不穩得到最佳的治療效果。

[1]Ferran NA，Oliva F，Maffulli N.Ankle instability[J].Sports Med Arthrosc，2009，17(2)：139-145.

[2]Hoch MC，Andreatta RD，Mullineaux DR，etal.Two-week joint mobilization intervention improves self-reported function，range of motion，and dynamic balance in those with chronic ankle instability[J].J Orthop Res，2012，30(11)：1798-1804.

[3]Meacham BP，Granata JD，Berlet GC.Tenodesisreconstruction for chronic ankle instability：graftconsiderations and structures at risk with tunnel placement[J].Foot Ankle Spec，2012，5(6)：378-381.

[4]Maffulli N，Spiezia F，Testa V，etal.Free gracilis tendon graft forreconstruction of chronic tears of the achilles tendon[J].J Bone Joint Surg(Am)，2012，94(10)：906-910.

[5]Zhao J，Huangfu X.The biomechanical and clinical applicationof using the anterior half of the peroneus longus tendon as anautograft source[J].Am J Sports Med，2012，40(3)：662-671.

[6]Hertel J.Functional anatomy，pathomechanics，and pathophysiology of lateral ankle instability[J].J Athl Training，2002，37(4)：364.

[7]Freeman MA.Instability of the foot after injuries to the lateral ligament of the ankle[J].J Bone Joint Surg(Br)，1965，47(4)：669-677.

[8]Rosenbaum D，Becker HP，Gerngross H，etal.Peroneal reaction times for diagnosis of functional ankle instability[J].Foot and Ankle Surgery，2000，6 (1)：31-38.

[9]Brown CN，Padua DA，Marshall SW，etal.Variability of motion in individuals with mechanical or functional ankle instability during a stop jump maneuver[J].Clin Biomech，2009，24 (9)：762-768.

[10]Zhang L，Li ZY，Liu JS，etal.Clinical results of anatomicalreconstruction of the lateral ligaments for chronic ankleinstability[J].Zhongguo Gushang，2012，25(11)：886-890.

[11]Maffulli N，Loppini M，Longo UG，etal.Minimally invasivereconstruction of chronic achilles tendon ruptures using theipsilateral free semitendinosus tendon graft and interferencescrew fixation[J].Am J Sports Med，2013，41(5)：1100-1107.

[12]Schaefer JL，Sandrey MA.Effects of a 4-week dynamicbalance-training program supplemented with graston instrument-assisted soft-tissue mobilization for chronic ankle instability[J].J Sport Rehabil，2012，21(4)：313-326.

[13]Hubbard TTRA.Quantitative assessment of mechanical laxityin the functional unstable ankle[J].Med Sci Sports Exerc，2004，36(5)：760-766.

[14]Martin RL，Irrgang JJ，Burdett RG，etal.Evidence of validity for the foot and ankle ability measure (FAAM)[J].Foot Ankle Int，2005，26(11)：968-983.

[15]毛曉錕，張秋霞.慢性踝關節不穩判定方法研究進展[J].中國運動醫學雜志，2014，32(8)：835-840.

[16]Hale SA，Hertel J.Reliability and sensitivity of the foot and ankle disability index in subjects with chronic ankle instability[J].J Athl Training，2005，40(1)：35.

[17]Eechaute C，Vaes P，Duquet W.The chronic ankle instability scale：clinimetric properties of a multidimensional，patient-assessed instrument[J].Phys Ther Sport，2008，9(2)：57-66.

[18]Croy T，Saliba SA，Saliba E，etal.Differences in lateral ankle laxity measured via stress ultrasonography in individuals with chronic ankle instability，ankle sprain copers，and healthy individuals[J].J Orthop Sports Phys Ther，2012，42(7)：593-600.

[19]唐康來.注重慢性踝關節不穩的診斷和治療[J].中國骨傷，2012，25(8)：623-626.

[20]Beazell JR，Grindstaff TL，Sauer LD，etal.Effects of a proximal or distal tibiofibular joint manipulation on ankle range of motion and functional outcomes in individuals with chronic ankle instability[J].J Orthop Sports Phys Ther，2012，42(2)：125-134.

[21]Santilli V，Frascarelli MA，Paoloni M，etal.Peroneus longusmuscle activation pattern during gait cycle in athletes affectedby functional ankle instability：a surface electromyographicstudy[J].Am J Sports Med，2005，33(8)：1183-1187.

[22]Samoto N，Sugimoto K，Takaoka T，etal.Comparative results of conservative treatments for isolated anterior talofibular ligament(ATFL) injury and injury to both the ATFL and calcaneofi bular ligament of the ankle as assessed by subtalar arthrography[J].J Orthop Sci，2007，12(1)：49-54.

[23]Chou MC，Yeh LR，Chen CK，etal.Comparison of plain MRI and MR arthrography in the evaluation of lateral ligamentous injury of the ankle joint[J].J Chin Med Assoc，2006，69(1)：26-31.

[24]Hua Y，Chen S，Jin Y，etal.Anatomical reconstruction of thelateral ligaments of the ankle with semitendinosus allograft[J].Int Orthop，2012，36(10)：2027-2031.

[25]Konradsen L，Ravn JB.Prolonged peroneal reaction time inankle instability[J].Int J Sports Med，1991，12(3)：290-292.

[26]Clark VM.A 4-week wobble board exercise programme improved muscle onset latency and perceived stability in individuals with a functionally unstable ankle[J].Physical Therapy in Sport，2005，6(4)：181-187.

[27]Karlsson J ，Lansinger O.Lateral instability of the ankle joint[J].Clin Orthop Relat Res，1992(276)：253-261.

[28]Cheng M，Tho KS.Chrisman-snook ankle ligament reconstruction outcomes-A local experience[J].Singapore Med J，2002，43(12)：605-609.

[29]Ellis SJ，Williams BR，Pavlov H，etal.Results of anatomiclateral ankle ligament reconstruction with tendon allograft[J].HSS J，2011，7(2)：134-140.

[30]BaltopouIos P.Midterm results of a modified Evans repair for chronic lateral ankle instability[J].Clin Orthop Relat Res，2004(422)：180-185.

[31]Choi WJ，Lee JW，Han SH，etal.Chronic lateral ankle instability：the effect of intra-articular lesions on clinical outcome[J].Am J Sports Med，2008，36(11)：2167 -2172.

[32]Becker HP，Rosenbaum D.Chronic recurrent ligament instability on the lateral ankle[J].Orthopede，1999，28(60)：483-492.

[33]Karlsson J.Reconstruction of the lateral ligaments of the ankle for chronic lateral instability[J].J Bone Joint Surg(Am)，1988，70(4)：581-588.

[34]Busaidy NL，Farooki A，Dowlati A，etal.Management of metabolic effects associated with anticancer agents targeting the PI3K-Akt-mTOR pathway[J].J Clin Oncol，2012，30(23)：2919-2928.

[35]Federico Morelli，Dario Perugia，Antonio Vadala.Modified Watson-Jones technique for chronic lateral ankle instability in athletes：clinical and radiological mid-to long-term follow-up[J].Foot and Ankle Surgery，2011，17(4)：247-251.

[36]Lee J，Hamilton G，Ford L，etal.Associated intra-articular ankle pathologies in patients with chronic lateral ankle instability：arthroscopic findings at the time of lateral ankle reconstruction[J].Foot Ankle Spec，2011，4(5)：284-289.

[37]Colville MR.Surgical treatment of the unstable ankle[J].J Am Acad Orthop Surg，1998，6(6)：368-377.

1008-5572(2016)08-0714-05

R684.7文獻標識碼：B

2015-11-10

姬健鈞(1988- )，男，研究生在讀，山西醫科大學第二醫院骨科，030001。