老年患者合并多種疾病骨科手術麻醉1例報告

韋曉勇　閔紅星

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·病例報告·

老年患者合并多種疾病骨科手術麻醉1例報告

韋曉勇閔紅星

1　病例

1.1臨床資料患者，男，89歲，體質量55 kg，身高176 cm。術前診斷：右側股骨粗隆間骨折、左肺肺大皰、高血壓(2級)、冠心病心功能Ⅲ級(美國紐約心臟病學會NYHA分級)、雙側胸腔積液、肺氣腫、腦萎縮、肝損待查。擬在全麻下行右側股骨粗隆間骨折切開復位內固定術。既往史：高血壓病史1年，冠心病史10余年。個人史：間斷飲酒60余年，吸煙50余年，每天約1包。術前查體：雙肺呼吸音減弱。輔助檢查：心電圖示：竇性心律、房性早搏、輕度ST段改變；心臟彩超示：節段性室壁運動異常，左室收縮、舒張功能明顯減低；胸部CT示：雙肺慢性支氣管炎、肺氣腫并左肺肺大皰形成，右肺中葉、左肺鈣化灶，雙側少量胸腔積液；肺功能示：1秒用力呼氣容積/用力肺活量為36.1%，混合性通氣功能障礙(重度)；腦部CT示：腦白質變性，腦萎縮，左側額顳頂部硬膜下積液；生化常規示：天冬氨酸氨基轉移酶(AST)：107.3 μ/L，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)：176.3 μ/L。余無異常。

1.2麻醉經過患者進入手術室后,給予必要的心理安慰,減輕患者緊張、恐懼情緒,取仰臥位,監測心電圖(ECG),無創血壓(NIBP)159/80 mmHg,心率(HR)80次/min,脈搏血氧飽和度(SpO2)88%,面罩吸氧(3 L/min),并將手術床置于頭高腳低位,之后患者SpO2逐漸上升至93%。開放外周靜脈通路,緩慢輸注復方氯化鈉注射液,局麻下左橈動脈穿刺監測有創血壓(IBP),并行動脈血氣分析血液酸堿度(pH):7.469,二氧化碳分壓(PaCO2):32.1 mmHg,堿剩余(BE):0,氧飽和度(SO2):93%,血清鉀離子(K+):3.6 mmol/L,葡萄糖(GLU):4.9 mmol/L,血紅蛋白(Hb):8.8 g/dl。清潔患者額面部皮膚并正確粘貼腦電雙頻指數(BIS)電極,連接BIS監測儀持續監測 BIS值。麻醉誘導:IBP 160/77 mmHg,HR 82次/min,SpO293%,BIS 98,面罩輔助通氣,去氮給氧,緩慢靜脈依次給予丙泊酚25 mg,舒芬太尼10 μg, 苯磺順阿曲庫銨15 mg,倍他米松8 mg后,IBP 下降至123/67 mmHg,HR減慢至73次/min, SpO2為98%,BIS為57,繼續緩慢靜脈給予丙泊酚25 mg,舒芬太尼7.5 μg后, IBP降至108/46 mmHg,HR降至61次/min, SpO2為98%,BIS為50,此時用2%利多卡因3 ml表面麻醉后行氣管插管,連接麻醉機行機械通氣,呼吸模式:間歇正壓通氣(IPPV),潮氣量(TV):350 ml,呼吸頻率(RR):16次/min,同時監測呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2),并維持在30～40 mmHg之間。麻醉維持:術中采用丙泊酚-瑞芬太尼靜脈復合維持麻醉,維持BIS值波動范圍在48～60之間、收縮壓(SBP)在120～140 mmHg之間、舒張壓(DBP)在70～80 mmHg之間、HR:60～70次/min。麻醉維持共125 min(開始微量泵注丙泊酚和瑞芬太尼至手術結束所用時間),術中依據BIS值調整丙泊酚、瑞芬太尼的泵注劑量,期間共用丙泊酚和瑞芬太尼分別為260 mg和1.6 mg。術中補液1500 ml(復方氯化鈉注射液1000 ml、琥珀酰明膠500 ml),尿量約200 ml,出血約400 ml。麻醉蘇醒:手術結束前5 min停用丙泊酚,結束時停用瑞芬太尼,此時BIS值68,約5 min后患者清醒,給予新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg拮抗殘余肌松,觀察5 min后,患者生命體征平穩,達到脫管指征,遂拔出氣管導管,并復查動脈血氣(pH:7.322,PaCO2:44.1 mmHg,BE:-3 mmol/L,SpO2:100%,K+:3.5 mmol/L,GLU:4.7 mmol/L,Hb:6.5 g/dl),考慮患者血紅蛋白較低,予以輸注同型紅細胞懸液400 ml。

1.3術后轉歸拔管后觀察患者生命體征平穩,言語配合,行靜脈自控鎮痛,轉送患者至麻醉恢復室繼續觀察,紅細胞懸液輸完后再次復查動脈血氣(pH:7.37,PaCO2:36.7 mmHg,BE:-4 mmol/L,SpO2:99%,K+:3.8 mmol/L,GLU:5.1 mmol/L,Hb:9.2 g/dl),Hb明顯上升,余無異常,且患者未訴不適,遂轉至普通病房繼續治療。術后隨訪患者未發生其他不良反應,9 d后痊愈出院。

2　討論

隨著我國人口逐步老齡化,老年患者實施外科手術的例數逐步增加,因其自身生理功能減退,機體代償能力差,合并多種疾病時對麻醉和手術的耐受性很差,術中易發生不良事件,比如循環、中樞、呼吸系統、肝腎功能障礙以及內環境紊亂等并發癥,麻醉風險和病死率明顯增加[1]。鑒于此,對于此類高危患者的麻醉,從術前評估,麻醉方法的選擇,麻醉誘導、維持到蘇醒等每個環節應仔細慎重,發現問題及時處理。本例考慮到患者高齡、合并高血壓、冠心病、肺部疾病等,且老年患者腰椎管狹窄,穿刺困難,故選擇全身麻醉,以便術中更好管理循環和呼吸的穩定。

麻醉維持過程中,考慮該患者術前合并左肺大皰、肺氣腫和冠心病等疾病,故機械通氣時選用小潮氣量和快頻率的呼吸方式,以免術中肺大皰破裂。另外,術中應保持氧供與氧需平衡,監測動態血壓及心電圖,維持呼PETCO2在30～40 mmHg之間、血壓在術前20%范圍內波動,避免低血壓、低碳酸血癥和心肌缺血的發生。因低血壓可減少腦組織血供,而低碳酸血癥可引起冠狀動脈收縮或痙攣使心肌缺血,且可減少腦血流量,引起腦組織收縮而加重腦萎縮,不利于該患者麻醉蘇醒及術后恢復。

老年患者各臟器生理性功能減退,而該患者肝臟受損,且合并神經系統疾病,術中應避免麻醉藥的過量,以防術后蘇醒延遲及加重神經系統疾病。目前臨床依BIS值可合理調整麻醉藥劑量,維持適宜麻醉深度,避免麻醉藥過量及術中知曉,縮短麻醉蘇醒時間。因此,在該類患者中應盡量使用BIS監測。臨床研究表明,老年患者常合并高血壓等心血管疾病,在麻醉蘇醒期易出現血壓反射性升高,HR增快,心肌耗氧量增加,可誘發或加重心肌缺血、缺氧,急性心衰、嚴重心律失常等心、腦血管意外[8]。而瑞芬太尼可增加患者術后耐管時間,減少術后躁動,避免拔管時血壓和HR的波動[9],手術結束時甚至在拔管后停用瑞芬太尼,對合并高血壓的老年患者極為有益。

總之,對此類患者麻醉,應充分做好術前評估及準備,選用合理、熟悉的麻醉方法,優化麻醉管理,術中完善各項監測,提高警惕,避免麻醉藥過量、缺氧、電解質紊亂、低碳酸血癥等并發癥,同時要保證充足氧供,維持血流動力學穩定,及時發現并處理各種不良事件,確保患者生命安全。

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750004寧夏回族自治區銀川市,寧夏醫科大學研究生院(韋曉勇);750004寧夏回族自治區銀川市,寧夏醫科大學總醫院麻醉科(閔紅星)

閔紅星,Email:minhongxing@126.com

R 614.2

B

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.030

2015-03-30)