不停跳冠狀動脈搭橋術治療維持性血液透析老年冠心病5例報告

滕晏豐，巫旋欽，陳　庚，劉鏡鋒，程　穎，陳中良

(深圳市光明新區人民醫院心胸外科，廣東 深圳 518106)

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不停跳冠狀動脈搭橋術治療維持性血液透析老年冠心病5例報告

滕晏豐，巫旋欽，陳庚，劉鏡鋒，程穎，陳中良

(深圳市光明新區人民醫院心胸外科，廣東 深圳 518106)

目的探討不停跳冠狀動脈搭橋術(off-pump coronary artery bypass，OPCAB)治療行維持性血液透析(hemodialysis-dependent，HD)的老年冠心病的療效與安全性。方法對5例行OPCAB術治療的老年冠心病患者的臨床資料進行回顧性分析，5例患者均合并尿毒癥，行HD治療：術前均給予常規血液透析，術后第1天均行持續床旁連續性靜脈靜脈血液濾過(CVVH),術后第3天均恢復常規血液透析。結果5例患者均手術成功，無死亡病例。手術時間為2.5～4.5 h，中位時間為3.5 h；術后引流量400～800 mL，平均520 mL；術中術后輸血0～2 U，平均1.2 U，輸血漿0～600 mL，平均560 mL；術后ICU住院時間2～4 d，呼吸機使用時間12～20 h，平均16 h。術中無呼吸衰竭、低心排綜合征，無消化道出血及心包填塞、二次開胸。術后隨訪6～24個月，所有患者胸悶、胸痛癥狀均有不同程度緩解，無腦神經及其他系統的并發癥，無急性心梗，無血栓形成和重要臟器栓塞等嚴重并發癥。結論對行HD治療的老年冠心病患者給予OPCAB術是安全有效的，術后液體控制是確保其手術效果的關鍵。

冠心病； 不停跳冠狀動脈搭橋手術； 維持性血液透析； 老年人

hemodialysis-dependent; elderly

慢性腎衰患者主要的治療方式是血液透析，其合并心血管疾病死亡率是正常人群的10～30倍[1]。老年尿毒癥維持性血液透析(hemodialysis-dependent，HD)患者合并冠心病較多。目前冠心病的主要治療有冠狀動脈介入(PCI)手術和冠狀動脈旁路移植(CABG)手術，在慢性腎衰患者中，CABG術與PCI術相比，死亡率、急性冠脈綜合征和再次血運重建率都較低[2]。CABG手術主要有2種手術方案：體外循環冠脈搭橋術(ON-PUMP CABG)和不停跳冠狀動脈搭橋術(OPCAB)，深圳市光明新區人民醫院2003—2013年對5例老年尿毒癥HD患者行OPCAB術治療，取得良好效果，現對其臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料

5例老年男性患者，年齡65～72歲，中位年齡68歲。均為終末期腎病HD患者，其中2例合并糖尿病和高脂血癥，4例合并高血壓。臨床表現主要為少尿或無尿，貧血。術前肌酐(747.8±202.3)mmol·L-1，尿素氮水平(20.0±8.9)mmol·L-1，血色素(81.4±15.7)g·L-1。每日尿量0 mL 1例，小于 400 mL 4例，400～1000 mL 1例。慢性腎衰竭的原發病為腎小動脈硬化癥2例，糖尿病腎病2例，慢性腎小球腎炎1例。規律透析的時間為4～24個月，平均(14.0±8.2)個月。透析處方為3次·周-1，超濾量為2.5～4.0 kg。冠心病癥狀:4例為穩定性心絞痛，1例為不穩定性心絞痛；NYHA分級I級2例，Ⅱ級3例。ECG顯示：心肌缺血樣改變，2例伴有陳舊性下壁心肌梗死。超聲心動圖左室射血分數(EF)51%～63%，平均58%；左室舒張末徑46～59 mm，平均53 mm，未見室壁瘤形成；左心室肥厚、舒張功能減退3例，節段性室壁運動異常2例。冠狀動脈造影提示三支病變5例，合并左主干病變2例。

1.2治療方法

所有患者經正規的冠心病藥物治療，效果不明顯，1例患者住院期間發生急性前間壁心梗，予加強抗血小板、擴冠等處理后穩定。所有患者術前予檢測凝血功能，胸部CT，評價手術耐受性。術前應用促紅素提升血色素。手術前1 d做一次血液透析。5例患者靜脈復合全身麻醉后，正中切開胸骨，均采用常溫、非體外循環下冠狀動脈搭橋術(OPCABG)，應用左側乳內動脈與左前降支吻合，余旁路移植采用大隱靜脈，搭橋1～3根，其中2例采用序貫橋。手術順利。手術后送ICU監護。手術結束后當天行肝素高通量透析持續床旁連續性靜脈靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)，保持水電解質平衡；術后第1天拔除氣管插管。術后控制每日液體入量在1000～1500 mL·d-1。術后第3天恢復原3次·周-1的透析計劃。其他抗生素預防感染，低分子肝素抗凝，阿司匹林抗血小板，他汀類穩定脂質斑塊等治療。

1.3結果

5例患者手術均成功，無死亡病例。手術時間為2.5～4.5 h，中位時間為3.5 h。術中應用自體血液回收，術后引流量400～800 mL，平均520 mL；術中術后輸血0～2 U，平均1.2 U，輸血漿0～600 mL，平均560 mL。術后ICU住院時間2～4 d，呼吸機使用時間12～20 h，平均16 h。圍手術期1例患者出現房顫，經對癥處理后好轉。無呼吸衰竭、低心排綜合征，無消化道出血及心包填塞、二次開胸。術后14 d由外科病房轉入腎內科按計劃繼續透析治療。1例6個月后接受腎移植手術，術后恢復良好。術后隨訪6～24個月。所有患者胸悶、胸痛癥狀均有不同程度緩解。無腦神經及其他系統的并發癥，無急性心梗，無血栓形成和重要臟器栓塞等嚴重并發癥。

2　討論

尿毒癥患者需要維持性血液透析，有些需要列隊行腎移植手術。患者的病理生理改變包括水鈉潴留、高血壓、貧血、高磷血癥、微炎性反應狀態、營養不良等。這些因素互相影響，共同作用于心血管系統，導致其發生重構，進而導致冠心病發生。Roy等[3]報道尿毒癥患者心血管不良事件及動脈粥樣硬化性心血管病是普通人群的15～20倍，后者則是慢性腎臟病患者最常見的死亡原因[4]。

Ashrith 等[5-6]比較慢性腎功能不全的CAD患者分別接受PCI支架和CABG，發現接受CABG的患者短期內轉化為維持性血液透析的風險較高；但是對于3支冠脈血管病變，CABG具有更好長期生存率。盡管如此，維持性HD的CABG組住院死亡率為11%，相對于非HD依賴組的5.9%及正常對照組的1.6%為高[7]。維持性HD患者的CABG手術風險如此之高，對心臟外科大夫提出了嚴峻的考驗。

目前的CABG手術可以有兩種方案，分別為ON-PUMP CABG手術和OPCAB手術。Bordalo 等[8]提出,對于有經驗的手術者和高風險的患者，OPCAB比ON-PUMP CABG手術后的風險低，并且醫院花費及短期隨訪結果也有相應的積極結果；在長期隨訪中，由OPCAB顯著減少嚴重心臟事件的發生率，而且獲得的心肌血運重建術的好處不遜色于ON-PUMP CABG。ON-PUMP CABG組患者組織細胞損傷、機體應激反應均較OPCAB組嚴重[9]。在本院的HD的CAD患者中，全部采用OPCAB。

目前尚無大規模隨機對照研究比較OPCAB和ON-PUMP CABG對HD患者的效果。國內尚無HD患者行OPCAB的相關文獻。本文報道的5例尿毒癥維持性HD患者行OPCAB，術后無心絞痛發作，對冠心病心絞痛癥狀的緩解和消除效果顯著。

有學者[10]提出ON-PUMP CABG術后使用抗凝劑有導致心包填塞致死的風險，與其不同的是，筆者采用的是OPCABG，術中應用低劑量肝素化(1 mg·kg-1,首次劑量)，沒有應用體外循環(3 mg·kg-1,首次劑量)，從而對凝血系統的影響減到較小的程度[11]。5例患者術后HD過程中沒有出現心包填塞和死亡的病例，術后引流未見增多，說明圍手術期HD過程中抗凝劑使用存在一定的風險，但是只要充分止血，在透析過程中可以應用抗凝劑。

維持性HD患者CABG圍術期需要特別注意解決的問題是水、電解質平衡的處理、血流動力學穩定的維持。筆者在術后嚴格限制液體入量，術后控制每日液體入量在1000～1500 mL·d-1，應用簡單有效的治療藥物。術后24 h內開始床旁CVVH。術后第3天恢復原3次·周-1的透析計劃，如果患者不能外出透析，則可以重復一次床旁CVVH。術后ICU嚴密的中心靜脈壓持續檢測，保證了患者術后血容量的穩定；定時血氣分析調整電解質平衡。術后患者循環穩定，2例患者始終高血壓狀態，需要降壓治療，沒有透析相關低血壓的發生。陶靜等[12]觀察了一組35例CVVH用于老年多器官功能衰竭救治的臨床療效，以及治療中并發癥的情況,發現所有患者對CVVH治療均耐受良好,治療過程中血壓、心律平穩,血流動力學穩定,與本研究的觀察相符合。本組患者并未出現嚴重并發癥，包括心包填塞、低排綜合征、嚴重心律失常、呼吸衰竭、傷口感染及再梗死等。

綜上所述，冠心病患者合并HD接受OPCAB是安全的。圍術期采取適時、有效透析方式對終末期腎病維持性血液透析患者行不停跳冠脈搭橋治療患者的水電解質平衡至關重要，持續CVP檢測和床旁CVVH對維持血壓、心律平穩,血流動力學穩定是最為有利的。

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(責任編輯：況榮華)

Off-Pump Coronary Artery Bypass for Coronary Heart Disease in Hemodialysis-Dependent Patients:A Report of 5 Cases

TENG Yan-feng,WU Xuan-qin,CHEN Geng,LIU Jing-feng,CHENG Ying,CHEN Zhong-liang

(DepartmentofCardiothoracicSurgery,GuangmingNewDistrictPeople’sHospitalofShenzhen,Shenzhen518106,China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of off-pump coronary artery bypass(OPCAB) in the treatment of coronary heart disease in hemodialysis-dependent(HD) patients.MethodsClinical data of 5 elderly HD patients with uremia who underwent OPCAB were analyzed retrospectively. Conventional hemodialysis was performed before operation and on postoperative day 3. Continuous veno-venous hemofiltration was carried out on postoperative day 1.ResultsOPCAB was successful and no deaths occurred in all patients. The operation time,postoperative drainage volume,blood transfusion volume,plasma transfusion volume,ICU length of hospital stay and ventilator time were 2.5-4.5 hours(median time 3.5 hours),400-800 mL(average 520 mL),0-2 U(average 1.2 U),0-600 mL(average 560 mL),2-4 days and 12-20 hours(average 16 hours),respectively. No respiratory failure,low cardiac output syndrome,gastrointestinal bleeding,pericardial tamponade and reoperation occurred during OPCAB. After 6-24 months of follow-up,chest tightness and thoracodynia were alleviated and no acute myocardial infarction,thrombogenesis,embolism and other severe complications were observed in all patients.ConclusionOPCAB is safe and effective for coronary heart disease in elderly HD patients,and postoperative fluid management is critical to ensure the operative outcome.

coronary heart disease; off-pump coronary artery bypass;

2016-01-20

滕晏豐(1977—)，男，學士，主治醫師，主要從事心臟大血管疾病的外科治療研究。

R654.2

A

1009-8194(2016)07-0042-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.07.016