中樞聽功能障礙與阿爾茨海默病早期診斷

武忠婷 綜述，肖 軍 審校

(1.西南醫(yī)科大學，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內科，四川 成都 610072)

中樞聽功能障礙與阿爾茨海默病早期診斷

武忠婷1綜述，肖 軍2審校

(1.西南醫(yī)科大學，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內科，四川 成都 610072)

阿爾茨海默病(Alzheimberdisease，AD)是以認知損害為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，是老年癡呆中最常見的一種。AD患者解剖學改變部位多為海馬、內嗅區(qū)、顳葉，病理改變?yōu)榇竽X神經(jīng)元纖維纏結和老年斑形成，且神經(jīng)遞質乙酰膽堿下降。而顳葉、海馬與中樞聽功能密切相關，乙酰膽堿、谷氨酸失衡也會影響中樞聽覺能力，且有研究報道聽覺聯(lián)合皮質區(qū)內也有大量的神經(jīng)元纖維纏結和老年斑病理改變。多方研究證實AD甚至MCI期會引起聽中樞功能障礙，檢測中樞聽功能障礙可以協(xié)助早期診斷AD。

阿爾茨海默?。恢袠新牴δ苷系K；聽覺認知測驗

阿爾茨海默病(Alzheimberdisease，AD)是認知功能受損明顯，并影響到日常生活能力的一種神經(jīng)退行性疾病，可表現(xiàn)為情景記憶障礙、執(zhí)行功能受損、視聽空間及言語功能障礙。輕度認知功能障礙(MCI)是介于正常衰老和癡呆之間的一種認知損害，是轉變?yōu)锳D的高危因素，也有人認為是AD的早期階段。早期識別和診斷AD，盡早預防和治療對減緩疾病發(fā)展，對減少病人及看護者負擔有著重要意義[1]。臨床上早期診斷AD缺乏客觀敏感依據(jù)。近來有研究表明中樞聽功能障礙可能發(fā)生于MCI或AD早期，可以作為AD或MCI的早期標志之一[2]，也可以用來監(jiān)測MCI到癡呆的進展[3]。從解剖、生理、病理等各方面來講，AD會導致聽中樞功能障礙，而聽中樞對信息辨認反饋等也屬于認知的一方面，其需要正確的信息的登記，對言語信息的正確編碼，及對語義信息進行處理加工時恒定的聽覺注意，是短期情景及語義記憶的一個過程。本篇對中樞聽功能障礙與AD進行探討，尋找補充診斷早期AD診斷方法。

1 AD患者存在中樞聽功能障礙的基礎

1.1 生理學基礎 研究表明聽覺中樞處理信息的部位可能先位于顳上回后部，后至顳上回和顳-頂皮層內，再后來到外側裂周的顳、頂，及額下皮質[4]。聽覺皮層除對復雜聲音的精確辨析、處理、加工，同時也參與聲源的定位。調幅音更易引起皮層活動[5]。Dhanjal發(fā)現(xiàn)語言信息處理時聽覺皮層也發(fā)生變化[6]。而輕度AD和MCI后扣帶回、楔前葉、雙側顳頂葉，雙側額葉代謝就已減少，MCI的腦區(qū)稍少于輕度AD[7]，而上述腦區(qū)均與聽中樞功能區(qū)有關，故輕度AD甚至MCI會出現(xiàn)中樞聽功能障礙。

1.2 解剖學基礎 人類初級聽覺皮層(A1區(qū))在顳橫回，聽皮層受損易影響高頻。次聽覺皮層(A2區(qū))為初級聽覺皮層周圍，執(zhí)行更高水平的聽覺處理。具體詞語義理解的皮層定位在顳葉前部，抽象詞定位在顳上回后部、 顳極和左側額下回。一些學者認為右利手言語相關區(qū)域是左側大腦半球，非言語區(qū)域涉及雙側顳中回，顳上回[8]。而另一些學者認為非言語聽功能受損多與雙側顳葉，或僅與右側顳葉病變有關[9]。右側顳葉、海馬與聽覺認知有關[10]。而AD是以顳頂、前額、海馬為主的全腦萎縮，其中顳葉、海馬萎縮是典型AD的早期改變，則AD存在出現(xiàn)中樞聽功能障礙的解剖學改變。

1.3 病理學基礎 既往研究表明AD患者初級聽皮質區(qū)和聽覺聯(lián)合皮質區(qū)內有大量的神經(jīng)元纖維纏結和老年斑，聽覺聯(lián)合皮質區(qū)的密度更高。下橄欖核和外側丘系、內側膝狀體和下丘也可見到老年斑和神經(jīng)元纏結分布，而前庭核及耳蝸核中樞均無此改變。聽覺聯(lián)合皮質區(qū)中的神經(jīng)元纖維纏結及老年斑密度與癡呆程度呈正相關。則AD患者存在中樞聽功能受損的病理基礎。Parvizi也認為AD相關的神經(jīng)元退行性變可能和處理聽覺理解的中樞神經(jīng)元病變有關[11]。而AD患者雙側大腦半球信息傳遞常減弱，更加重中樞聽功能障礙。

1.4 神經(jīng)介質 聽皮層除接受雙側大腦皮層的投射，也接受腦基底部膽堿能系統(tǒng)的投射[12]。有研究通過動物實驗推測老年人聽覺理解減退可能與乙酰膽堿(Ach)、r-氨基丁酸(GABA)表達下調，谷氨酸(Glu)表達上調有關[13]。膽堿能機制在調控局部腦血流灌注中也起一定作用。若膽堿能系統(tǒng)受損可減少皮質、海馬缺血敏感區(qū)的血流，而缺血又加重膽堿能系統(tǒng)的損害[14]，膽堿酯酶抑制劑可調節(jié)聽皮層的可塑性，改善聽覺理解能力[15]。有研究認為乙酰膽堿減少和其受體活性降低可發(fā)生可發(fā)生在淀粉樣斑塊沉積之前，與記憶損害成正相關，中樞膽堿功能障礙是AD早期發(fā)病及記憶障礙的機制之一[16]。而膽堿能又與聽中樞功能相關，故AD早期就可出現(xiàn)聽中樞功能障礙。

2 AD患者中樞聽功能障礙的表現(xiàn)

聽功能障礙是認知功能下降的早期標志之一[17]。Jason等則對輕中度AD患者及正常老年人進行聽覺命名試驗。該實驗是讓受試者通過對特定的聲音(如動物的叫聲、樂器的聲音，工具的聲音)進行識別并命名。結果發(fā)現(xiàn)輕中度AD患者比正常老年人表現(xiàn)更差[18]。Jason等認為聽力命名試驗雖比視覺命名試驗難度高，但與MMSE得分的相關性好，可信度高，對于有視力障礙的AD患者具有很好的使用價值。Goll則對AD組與對照組進行了非言語方面的聽力試驗。該試驗分為三階段，第一階段是對音調、音色、聲音大小進行分析判斷，第二階段是對動物及工具聲音進行分類(聲音經(jīng)過處理，已排除語義方面的干擾，主要涉及感知)，第三階段是直接判定是哪種動物和工具的聲音(涉及語義)，研究發(fā)現(xiàn)AD組在音色判斷上無明顯差異外，其他方面均有受損，尤其是聲音感知上差異顯著[19]。也有學者認為執(zhí)行功能與聽覺中樞處理密切相關，且與初級聽力并無明顯關系，執(zhí)行功能與中樞性聽功能障礙可能來自相同的神經(jīng)元退變[20]。而執(zhí)行功能受損多出現(xiàn)在AD患者早期，故中樞聽功能障礙可能出現(xiàn)在AD早期。

3 中樞聽功能障礙在診斷AD方面的探討

3.1 神經(jīng)電生理檢測 聽覺事件相關電位P300是觀察腦認知功能的指標之一，在MCI和AD患者中，P300潛伏期延長。研究表明其在區(qū)分AD、MCI、及正常老年人敏感性大于80%，與神經(jīng)心理學聯(lián)合特異性為96%[21]，且有研究證明P300 潛伏期在MCI 縱向觀察中識別認知能力的下降比神經(jīng)心理學測驗更加敏感[22]?，F(xiàn)新提出P50波幅增大也可協(xié)助診斷早期AD或MCI[23]。Yener等則對輕度AD及對照組進行聽覺誘發(fā)電位(ABR)檢測，發(fā)現(xiàn)在認知任務中，輕度AD聽覺誘發(fā)電位高度不穩(wěn)并普遍減少[24]。ABR的波V絕對波幅降低更有價值。失匹配負波MMN是利用刺激物的差異產(chǎn)生，源于顳葉初級聽覺皮層和額葉次級聽覺皮層，較高級的認知分辨功能的產(chǎn)物。研究證實MCI較對照組患者表現(xiàn)為潛伏期延長，波幅降低，長期隨訪中轉變?yōu)锳D的患者改變尤其明顯，其敏感性優(yōu)于神經(jīng)心理學量表[25]。

3.2 聽覺認知相關量表測驗 在診斷AD量表中，聽覺記憶相關檢測方法已廣泛用于臨床。有研究表明記憶及執(zhí)行篩查功能量表、聽覺詞語學習測試華山版的敏感度和特異性均高于簡易智能狀態(tài)量表和蒙特利爾認知評估量表，對于AD早期具有很高的診斷價值[26]。洪霞等也證實聽覺詞語學習測驗量表對診斷AD敏感性和特異性分別為86.3%和93.3%[27]。

3.3 聽感知辨認測試方面的探究 前述已證實AD甚至MCI患者可出現(xiàn)聽覺感知辨認障礙，那聽感知辨認相關檢測可能有助于早期診斷AD。言語相關性測試如有語音感知測試，即讓受試者聽辨認音節(jié)，其都以不同的輔音開始和結尾，每個音節(jié)都包含“ee”[28]，既往試驗表明高頻及左側大腦半球受損的老年人表現(xiàn)較差。也有人認為非言語聽中樞方面的功能檢測可能更有助于我們檢測AD患者。因為周圍聽功能障礙與言語相關性認知檢測有關，中樞聽功能障礙與言語和非言語相關性認知量表均有關[29]。而常用的非言語測試是讓受試者對音樂，節(jié)奏模式，狗吠，警報聲等進行識別、理解?，F(xiàn)公認的測試有失音測試[28]，其要求受試者對音樂及其成分(節(jié)奏，音調，音色，旋律等)進行識別。這項測試多與右側顳葉病變有關，特別是旋律識別，而節(jié)奏識別與雙側顳葉均有關。也有試驗讓受試者去理解判定所聽到的具備不同的情感的句子。

雖上述測試尚未用于AD的診斷，但具有很好的探究及運用價值，尤其是非言語測試，其能避免受試者言語、文化、學歷對現(xiàn)有測試測試結果的影響。

4 結論

本文從生理，解剖，病理，神經(jīng)遞質方面都表明AD患者會存在中樞聽功能障礙可能，多方臨床證據(jù)也表明在AD早期就可出現(xiàn)中樞聽功能障礙表現(xiàn)。中樞聽功能障礙可能是AD或MCI的早期標志之一，監(jiān)測MCI到癡呆的進展，增加中樞聽功能測試在診斷早期認知功能下降可能具有重要價值[30]。聽中樞功能測試包括神經(jīng)電生理測試，神經(jīng)心理學測試等。研究已證實神經(jīng)電生理測試聽覺認知相關量表在診斷早期AD具有很好的價值。雖關于聽中樞功能言語及非言語感知辨認測試尚廣泛未用于AD的診斷，但具有探究價值及發(fā)展前景。綜上，對于出現(xiàn)聽功能障礙的老年人，除要檢測外周聽力，也要完善聽中樞功能測試，高度警惕是否有AD的到來。對于已考慮存在聽功能障礙的AD患者，由于其中樞神經(jīng)系統(tǒng)退變，理解言語內余力降低，檢測其聽覺理解障礙也更應以中樞聽功能測試為主。而關于AD和中樞聽功能障礙的干擾因素較多，故相關研究較少，這有待以后更多更好的研究和循證依據(jù)。

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central auditory disorders and early diagnose of Alzheimer’s disease

WU Zhong-ting1，XIAO Jun2

R749.1+6

B

1672-6170(2016)05-0228-03

2016-04-26；

2016-06-24)