運動神經元病中西醫治療研究進展

黃輝芳　呂國雄（江西中醫藥大學03級碩士研究生　南昌330004；江西中醫藥大學附屬醫院神經內科　南昌330006）

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運動神經元病中西醫治療研究進展

黃輝芳1呂國雄2
（1江西中醫藥大學2013級碩士研究生南昌330004；2江西中醫藥大學附屬醫院神經內科南昌330006）

關鍵詞：運動神經元??；痿?。谎芯窟M展

有人形象的稱運動神經元病是“不是癌癥的癌癥”，它是一個世界性的難題，給病人和家屬帶來極大的痛苦，能否運用中醫的治療體系及手段為本病尋找到出路，是擺在我們面前的重大課題。目前，運動神經元病發病原因不明，可能與環境、遺傳機制、神經營養因子障礙、氧化應激、自身免疫機制、興奮性毒性、病毒感染等因素有關，是隱匿起病、進行性加重的神經元變性疾病。中醫認為其屬于“痿病”或“痿證”，現就中西醫對此病的治療及研究作一綜述。

1　現代醫學對運動神經元病的認識

1.1病因及發病機理運動神經元?。∕otor Neuron Disease，MND）臨床罕見，目前有環境因素、遺傳機制、神經營養因子障礙、氧化應激、自身免疫機制、興奮性毒性、病毒感染等多種發病機制假說。其中自身免疫機制主要有：超氧化物歧化酶1 （Superoxide Dismutase 1，SOD1）突變[1]，含有TDP-43陽性包涵體[2]，外顯子7和8缺失或有截斷[3]，神經元特異烯醇化酶（NSE）從細胞內滲入腦脊液和血液[4]等。

1.2診斷分型運動神經元病以脊髓前角細胞和選擇性的腦神經運動核團變性為特征[5]，以上、下運動神經元受累為主要表現的慢性進行性神經系統變性疾病。臨床上分為四型：（1）脊肌萎縮側索硬化（Amyotrophic Lateral Sclerosis，ALS），此型在臨床上最為常見，預后不良，患者可存活3～5年；（2）進行性脊肌萎縮（Spinal Muscular Atrophy，SMA），根據年齡可分為嬰兒進行性脊肌萎縮（Werdning-hoffmann）和少年型進行性脊肌萎縮（Kugelberg-welander），二者多為常染色體隱性遺傳??；（3）進行性延髓麻痹（Progressive Bulbar Palsy，PBP），臨床上較少見，病情進展較迅速，多在2年內因呼吸肌麻痹或肺部感染致死；（4）原發性側索硬化，臨床上最為少見，但病情進展慢，較其他類型的MND存活時間長[6]。ALS是MND中最多見的類型，起病常為一側或雙側手指活動笨拙、乏力，繼而出現手部小肌肉（主要為大、小魚際肌、骨間肌、蚓狀肌）萎縮，大部分患者出現鷹爪形手，隨后累及前臂、上臂和肩胛帶肌群；隨著病情的進展，肌無力和肌萎縮擴展至軀干和頸部，最后延伸至面肌和咽喉??；大部分ALS患者受累部位可見明顯肉跳；體格檢查可見肌張力高，腱反射（++++），病理征（+），hoffman征（+）；患者一般無客觀感覺障礙，意識始終保持清醒。SMA常見起病為單側或雙側上肢遠端肌肉萎縮、乏力，繼而累及前臂、上臂和肩部肌群；體格檢查可見受累肌肉萎縮明顯，肌張力低，腱反射弱，可見肉跳；感覺和括約肌常無障礙。PBP又稱原發性唇-舌-喉麻痹綜合征，起病為舌肌運動易疲勞，繼而出現言語不清，發音困難，飲水嗆咳，吃東西無力；體格檢查可見舌肌萎縮明顯常伴舌顫，唇肌、咽喉肌萎縮，咽反射消失；有時同時累及雙側皮質腦干束，可出現強哭強笑、下頜反射亢進，真性和假性延髓麻痹同時存在；此型病情進展迅速。原發性側索硬化起病為雙下肢對稱性乏力、僵硬，行走呈剪刀步態，進展緩慢，繼而累及上肢；體格檢查可見四肢肌張力高，腱反射（++++），病理征（+），無肌萎縮及肌顫動，無感覺及括約肌功能障礙；如果雙側皮質腦干束受損，則可出現假性延髓麻痹；此型進展慢，存活時間較長[6]。

1.3西醫的治療西醫目前無有效的治療方法及手段，多以對癥支持治療為主。近年來對MND的治療主要包括以下幾種：人類神經系統中的興奮性遞質-谷氨酸在ALS患者血液及腦脊液中含量均增高，興奮性氨基酸受體阻滯劑-利魯唑能干擾谷氨酸鹽的活動和釋放，使未激活的鈣離子通道趨于穩定，從而潛在的保護神經[7]。研究表明該藥可以改善肌力，延緩ALS進程，并能提高PBP患者的存活率，但是對于其他類型病人的生存優勢并不明顯，其副作用包括肌痙攣、肌無力、轉氨酶或血壓升高，而且此藥價格昂貴[8]。德國恩波大學Brunhilde Wirth博士等對SMA研究發現，丙戊酸在低劑量下可激活SMN2轉錄和恢復外顯子7號剪接模式的運動神經元生存基因，顯著提高Htra2-Betal的蛋白含量[9]。骨髓干細胞移植方法：先對患者行骨髓穿刺抽取自身骨髓，然后送至實驗室行骨髓干細胞分離，提取出骨髓干細胞混合液，依照患者的假性球麻痹情況及上下肢損傷程度行腰椎或頸池穿刺，將混合液注入蛛網膜下腔[10]。骨髓干細胞移植可促進室管膜細胞增殖[11]，激發神經前體細胞向神經細胞分化，進而有利于改善患者癥狀[12]。

2　中醫對運動神經元病的認識

2.1對病名的認識中醫學中沒有運動神經元病的病名，根據其發病特點及臨床表現，可將其歸為“痿病”或“痿證”，下肢癥狀明顯者亦稱“痿足辟”[13]。痿病是指肢體經脈遲緩，軟弱無力，甚至出現手不能握物，足不能任身，肌肉萎縮不能隨意運動等癥狀的疾病。也有文獻[14]稱“痱證”更符合實際臨床。《素問·脈解》有云“內奪而厥，則為俳，此腎虛也”。還有學者認為，早期的MND患者有肌肉跳動，有的下肢出現痙攣性癱瘓，可診斷為“痙病”或“顫病”，并依此二病癥辨證論治[15]。既往文獻中，吳以嶺[16]提出從奇經論治運動神經元病，在奇經、三焦、五臟3個方面綜合探求MND的病因病機。李燕娜等[17]提出從肝風論治MND。其余則從痿病病因病機進行辨證論治。2.2病因病機MND的病因病機主要有以下幾種：（1）先天不足，腎元虧虛。中醫認為“腎為先天之本”，主骨生髓；元氣是人的生命活動中最重要、最基本的氣，是最主要的原動力，腎元虧虛，則人體生命動力不足，骨和脊髓容易發生病變。（2）脾胃虧虛。內經有言“治痿獨取陽明”，許多醫家認為本病主要源于脾胃虛弱。脾為后天之本，主肌肉及四肢，脾氣虧虛，運化失常，不能輸送精微，則肌肉失于榮養而出現肌無力、肌萎縮等臨床癥狀。（3）邪傷肺經。肺為嬌臟，“外邪入內，首先犯肺”，肺熱葉焦，不能布散精微潤澤五臟，則導致筋脈四肢失養，萎靡不用。（4）奇經虧損，八脈失養。督脈為陽脈之海，貫穿于脊，上絡與腦，能主導和總督人體經絡，督脈虛損，奇陽虛乏，則統帥、督促全身陽氣的作用減弱，并導致其遁行部位受累；脈絡空虛，經脈阻滯，從而影響氣血陰陽的布散；肌肉筋骨失去氣血的溫煦濡養則出現萎縮無力等臨床表現[18]。

2.3中醫的治則治法

2.3.1綜合治療（1）黃再軍等[19]以綜合療法治療MND，外貼強力膏，洗路路通散，內用肌力散，并采用針刺、刺血、灸療、拔罐、推拿、刮毒、手足熏蒸、按摩等手段治療本病，療效尚可。（2）補益后天。劉玥等[20]認為“治痿獨取陽明”，癥見肢體軟弱，肌肉萎縮，倦怠無力，頭暈目眩，筋惕肉閏，手足麻木，舌質偏紅，伴裂紋，脈細玄者，應以補益后天為原則，肝腎之精血靠脾胃的補充，肺之津液來自脾胃的布散，所以用補腎健脾、益胃養陰法治療。（3）益氣養肺，通血散瘀。癥見四肢痿廢，麻木不仁，唇紫舌青，脈澀不利者，趙晶等[21]認為治以行血化瘀，益氣養營，通朝百脈，濡養肺氣。（4）補益肝腎。癥見肌肉萎縮，胸悶氣短，納少，情緒低落，干咳，聲音嘶啞，舌質紅，苔薄，脈細玄，治以補肝益腎，固封元氣[22]。

2.3.2單味中藥治療有毒中藥馬錢子，又名番木鱉，是木質大藤木皮氏馬錢（snychnospierriana A.W. Hill）或常綠喬木植物馬錢（strychnosnux-vomical）的成熟種子，主要功效為散結消腫、通絡止痛[23]。其主要成分為各類生物堿[24]，報道稱吳軍用馬錢子粉配合黃芪桂枝五物湯治愈ALS患者1例[25]。馬錢子能選擇性的阻斷脊髓中間神經元和運動神經元的突觸，從而減弱對抗肌間的相互抑制，加快脊髓中神經沖動傳導，增加肌張力[26]，但尚不能確定馬錢子為MND的主要及常用藥物。馬錢子治療MND要充分考慮其毒性，防止發生不可挽回的后果。

2.3.3針灸治療（1）肝腎虧損：取足少陰腎經穴、背俞，用毫針針刺補法，主穴取肝俞、腎俞、三陰交、懸鐘、太溪，配穴上肢取曲池、肩貞，下肢取陽陵泉、環跳、丘墟。（2）脾胃虧虛，精微不運：取足陽明胃經及背俞穴，用毫針針刺與艾條灸補法，主穴取足三里關元、氣海、血海、脾俞、肺俞，配穴上肢取手三里、陽溪、肩髃，下肢取陽陵泉、懸鐘、解溪等，關元、氣海、足三里用灸法，余用毫針針刺。（3）邪傷肺經：取手太陰肺經穴，用平補平瀉法毫針針刺，主穴取尺澤、列缺、少商，配穴上肢取曲池、合谷、肩髃，下肢取風市、環跳、陽陵泉、足三里[27]。眾多專家學者通過實踐，用不同的針刺、艾灸方法治療痿證，效果尚可。

3　討論

運動神經元病呈慢性隱匿起病，且病變呈慢性進行性加重，這給本病的診斷和治療帶來了極大的困難。以往使用的藥物不能達到理想的效果，目前尚無有效措施阻止MND的發展，現在主要的治療任務是改善全身狀況及治療并發癥。本病在中醫學中主要歸于“痿病”范疇，以本虛辨證為主，補肝、脾、腎為基本原則。中醫多途徑治療給本病帶來了希望，但其探索、試用、總結、提高的過程是漫長而艱難的。對于中醫和西醫醫務工作者來說，研究MND的病因及發病機制，尋找有效的治療方法都是一項非常艱巨的任務，需要我們的共同努力。

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中圖分類號：R744.8

文獻標識碼：A

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.02.048

收稿日期：（2015-09-24）