不同術式治療重癥高血壓腦出血患者的效果比較

吳自成,陳新成,黃啟化,吳 平

(江蘇省新沂市人民醫院,江蘇 新沂,221400)

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不同術式治療重癥高血壓腦出血患者的效果比較

吳自成,陳新成,黃啟化,吳 平

(江蘇省新沂市人民醫院,江蘇 新沂,221400)

高血壓腦出血; 小骨窗開顱手術; 穿刺引流術

高血壓是臨床中常見的慢性疾病，也是誘發各類心腦血管疾病的高危因素。高血壓腦出血是最為常見的腦血管疾病，在腦卒中患者中的發病率高達48%，在出血性腦血管疾病中的發生率超過80%。本病在臨床中可采取保守治療，也可以采取手術治療，對于幕上區出血超過30 mL以及幕下區出血超過10 mL的患者來說，多采用手術治療[1-3]。本院選擇100例重癥高血壓腦出血患者，對不同手術方式在重癥高血壓腦出血患者手術治療中的應用效果進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

選取2013年2月—2015年2月本院100例重癥高血壓腦出血患者，將所有患者隨機分為觀察組與對照組各50例。觀察組患者采用小骨窗開顱手術進行治療，患者年齡為49～67歲，患者平均年齡為(58.6±9.4)歲，男31例，女19例，患者病程平均為(2.2±0.8)h；幕上區出血患者26例，幕下區出血患者24例。對照組患者采用立體定向血腫穿刺引流術進行治療，患者年齡為48～67歲，患者平均年齡為(58.9±9.5)歲，男30例，女20例，患者病程平均為(2.4±0.7)h，幕上區出血患者27例，幕下區出血患者23例。2組患者一般情況比較無顯著差異(P>0.05)，本次研究通過醫學倫理學會審批。

患者入院后根據具體情況選擇手術方式，針對腦室出血、顱內積水的患者，均采用側腦室穿刺引流手術治療。對于出血后意識狀態在Ⅲ～Ⅳ級、腦疝尚未形成的患者來說，可采用小骨窗開顱手術進行治療。患者在全麻下進行治療，取側臥位，血腫一側在上，選擇血腫相對應的顱骨作為鉆孔點，在患者耳廓上方做與外側裂投影平行線的斜切口，分離軟組織，而后進行鉆孔，擴大骨窗，骨窗直徑在3～4 cm,采用十字切口切開硬膜，對血腫進行穿刺，在穿刺點切開患者腦皮層，用腦壓板稍做下壓，分離腦皮層，采用吸引器抽吸大部分血腫，止血后，防止持續引流管進行引流，根據患者顱內壓水平選擇縫合或不縫合創口[4]。

針對出血后意識在Ⅱ～Ⅲ級的患者來說，可以采用立體定向血腫穿刺抽吸術進行治療，根據患者影像資料提示確定患者血腫部位以及大小，標記穿刺點，計算穿刺方向以及穿刺深度，選擇合適的穿刺針。局麻后切開患者頭皮，將穿刺針送入穿刺部位，緩慢抽吸血腫，若患者血腫為液態組織，可抽吸20～60%的水腫，而后置入引流管，注入血腫液化劑，夾管保留4 h后開放引流，1～2次/d,直到血腫引流完全。

對2組患者治療后效果、遲發性出血、感染發生率進行調查，同時對患者生活能力、出血量進行調查。生活能力評估：采用ADL生活能力量表進行評估，總分為100分，評分100分為完全獨立，75～95分為輕度依賴；50～70分為中度依賴，25～45分為重度依賴，20分以下為生活不能自理。

2 結 果

觀察組痊愈16例，良好23例，死亡11例；對照組痊愈15例，良好21例，死亡14例。2組療效比較無顯著差異(P>0.05)。觀察組患者生活能力評分為(75.2±13.4)分，對照組為(73.5±14.8)分。觀察組患者發生遲發性出血9例，感染4例，不良反應發生率為26.0%；對照組發生遲發性出血7例，感染5例，不良反應發生率為24.0%。2組比較無顯著差異(P>0.05)。觀察組患者腦出血量為(49.6±11.2) mL,對照組患者為(51.9±10.8) mL。

3 討 論

高血壓會導致顱內小動脈發生病理改變，小動脈血管壁會發生玻璃樣、纖維性改變，誘發局部組織壞死，削弱血管壁的彈性，導致血管內層纖維被破壞，動脈無限擴張，形成動脈夾層瘤。一旦患者受到外因刺激，導致血壓急速升高，就會導致動脈夾層瘤破裂，誘發腦血管出血。動脈破裂后血液、血腫會聚集在顱腦內，部分血腫會破入腦室或蛛網膜下腔，導致腦血管痙攣、壞死，誘發更為嚴重的損傷[5-6]。若患者發病時間過長，壞死組織則會發生不可逆轉的損傷，進一步增加患者的死亡率，因此要盡早對患者進行治療。

對于患者來說，術前的意識狀態將直接決定患者術后治療效果，意識狀態能夠直接反映患者顱腦受損狀況。患者意識障礙越嚴重，術后預后效果也就越差。同樣，患者意識狀況惡化速度越快，預后效果也就越差[7-9]。因此，在臨床中主張盡早手術治療，及時解除壓迫和血腫。對于患者來說，腦疝也是導致患者疾病惡化的主要因素，要在發生腦疝之前對患者進行治療。針對意識狀態在Ⅱ～Ⅲ級的患者，本院采用血腫穿刺治療，而意識狀態在Ⅲ～Ⅳ級的患者多采用小骨窗血腫清除術進行治療。對于病情較輕的患者來說，血腫穿刺治療能夠減少患者受到的副損傷，同時能夠清除大部分血腫，效果更為理想。而病情嚴重的患者采用小骨窗手術治療后能夠及時清除血腫，同時能夠減少患者感染的發生率。

多數研究[10]均證明血腫尚未進入腦室的患者預后效果更為理想。血腫破入腦室后，會誘發腦血管痙攣、腦組織供血不足表現，容易引發腦室系統梗阻、積水，同時會增加腦干的壓迫和刺激，誘發呼吸循環障礙、高熱表現，加重患者病情。針對血腫破入腦室的患者來說，多采用腦室外引流術進行治療，此種方式能夠改善患者腦脊液的循環，同時能夠更快的解除梗阻，提升患者搶救成功率。出血部位以及出血量也是影響患者疾病預后的主要因素，尤其是出血部位。本院患者幕上區出血人數多與幕下區，出血部位不同，患者功能損傷不同，也直接導致患者預后效果出現差異[11-12]。血腫量大的患者，占位效應更為明顯，患者顱腦組織受壓更為明顯，機械性損傷程度更大，患者死亡率更高。

不同的手術方式對患者的療效有著不同的影響，而患者意識狀態、血腫是否進入腦室、患者出血部位、出血量都是影響患者手術方式選擇的因素。臨床中針對血腫量超過80 mL且中線偏移明顯的患者予以去骨瓣減壓術進行治療，尤其是存在腦疝、血腫在皮質下的患者，此種方式能夠快速降低顱內壓，緩解壓迫。而針對血腫量在30～80 mL的患者來說，可采用小骨窗開顱手術或立體定位手術穿刺治療。本院患者出血量均在30～80 mL。

[1] 陳永群,吳國彪,張欣瑜,等. 重癥高血壓腦出血手術方式的選擇及預后分析[J]. 中國實用神經疾病雜志,2015,18(11): 34-35.

[2] 巴玉. 探討不同時機和手術方式在重癥高血壓腦出血患者中的效果[J]. 中國現代藥物應用,2015,9(14): 47-49.

[3] Weiss Guenter,Meyer Frank. Neurogenic pulmonary edema induced by subarachnoid hemorrhage: ；case report on diagnostic and therapeutic implications. [J]. Polski przeglad chirurgiczny,2015,87(4): 189-93.

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[12] Nicolato Antonio,Longhi Michele,Tommasi Nicola,et al. Leksell Gamma Knife for pediatric and adolescent cerebral arteriovenous malformations: results of 100 cases followed up for at least 36 months[J]. Journal of Neurosurgery Pediatrics,2015,16(6): 736-741.

2016-05-09

R 743.34

A

1672-2353(2016)21-086-02

10.7619/jcmp.201621026