鎖骨骨折鋼板內固定失敗的原因及預防

徐英凱,馬 勇

(1. 南京中醫藥大學翰林學院附屬海安中醫院,江蘇 海安,226600;2. 南京中醫藥大學附屬醫院 南京中醫藥大學骨傷研究所,江蘇 南京,210023)

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鎖骨骨折鋼板內固定失敗的原因及預防

徐英凱1,馬 勇2

(1. 南京中醫藥大學翰林學院附屬海安中醫院,江蘇 海安,226600;2. 南京中醫藥大學附屬醫院 南京中醫藥大學骨傷研究所,江蘇 南京,210023)

鎖骨骨折; 鋼板斷裂; 金屬疲勞

鎖骨骨折約占全身骨折的5%～9%,臨床尤以兒童及青壯年多見[1]。保守治療存在骨折畸形愈合的風險。本研究探討鎖骨骨折術后鋼板內固定失敗的原因和預防措施，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2008年1月—2014年12月鎖骨骨折術后鋼板斷裂患者共25例，其中男16例，女9例，年齡28～59歲；骨折類型：橫、斜型15例，粉碎型10例。所有病例均為閉合性骨折，并排除血管神經損傷。傷后1～2 d接受手術治療。

1.2 手術方法

麻醉成功后取仰臥位，在患側肩胛骨的下方墊軟墊以抬高患肩。圍繞骨折端做一斜形切口，切口沿鎖骨走行。充分暴露并清理骨折斷端，完成骨折復位后，沿鎖骨上緣置入合適內固定裝置固定(必要時行自體或異體骨植骨術)。沖洗完畢后關閉切口。術后預防性使用抗生素2～3 d并囑患者3個月內患肢勿負重。

2 結 果

17例于術后 1～3個月內發生鋼板斷裂,8例4個月以后發生鋼板斷裂。斷裂位置均位于原骨折線附近。其中14例由于醫源性因素引起，包括鋼板選擇不合理或過度折彎、局部骨膜剝離過多、蝶形骨塊的處理不當等。6例因過早負重，4例因再次遭受外傷，1例患者因骨質疏松出現萎縮性骨不連引起。

3 討 論

鎖骨骨折術后鋼板內固定失敗的原因有: ① 術中剝離骨膜過多。鎖骨的主要血供來源于骨膜[2],缺乏直接進入髓腔供給的大滋養動脈。因此術中應盡可能少剝離骨膜，以減少骨折端的血運破壞。尤其不可環形剝離鎖骨骨膜，這將使術后骨折不愈合甚至內固定失敗的幾率大大增加。同時電刀的不合理操作也會造成骨膜的損傷，因此對骨膜及軟組織剝離時應盡量少使用電刀[3]。② 手術鋼板選擇不合理。鎖骨呈特殊的“S”型，鋼板常需要適當的折彎和塑形方可與其貼服。但過多的折彎、塑形會降低鋼板強度，若并發骨不連，極易導致鋼板斷裂。選擇鋼板過短，不能有效分散鎖骨斷端對鋼板的應力，螺釘易發生松動和脫出。尤其是粉碎性骨折，過短的鋼板易使鎖骨發生成角畸形，繼而引起鋼板斷裂[4]。③ 金屬疲勞。金屬疲勞是內固定在間歇性和周期性應力負荷下發生的進行性損傷[5]。骨折未完全愈合或不愈合使鋼板承受過度和持續的應力，當應力增加到金屬強度的極限時，鋼板會發生斷裂。④ 骨缺損與蝶形骨塊的處理不當。鎖骨骨折若出現較大骨缺損，鋼板內固定時會在此處承受更多的應力負荷，容易疲勞斷裂。因此術前需與家屬溝通，必要時術中需行自體或異體骨植骨。對于有明顯碎骨塊移位的鎖骨粉碎性骨折，有些醫生過分追求解剖復位而完全剝離蝶形骨塊后再復位，這完全破壞了游離骨塊的血供，易發生缺血性壞死而導致局部骨不連，鋼板在此處應力遮擋效應更明顯而發生疲勞斷裂。⑤ 過早負重及再次外傷。部分患者認為患肩無疼痛感即為骨折愈合的表現，本組有6例未能遵循循序漸進的原則進行鍛煉，過早負重，活動時間過早、強度過大，甚至有的患者進行重體力勞動，過分相信內固定的強度，易發生二次損傷而導致鋼板斷裂。同時骨折斷端因過早負重或再次外傷而易發生延遲愈合甚至不愈合，鋼板局部應力增加而造成斷裂。⑥ 術后缺乏隨訪和復查。本組中有7例自出院后一直未到醫院復查，直到出現鋼板斷裂才就診。盡管這些病例可能合并醫源性因素，但患者如能定期到醫院復查X線，及早發現骨折延遲愈合、不愈合、移位等病情變化，及時采取制動措施，會減少術后鋼板斷裂的發生率[6]。

預防措施有: ① 規范手術操作。盡量減少骨膜的剝離，不盲目追求解剖復位而游離蝶形骨塊，盡量保護骨折端血運。對于較大骨缺損，術中需果斷行自體或異體骨移植術，促進骨折愈合，而減少作用于鋼板的應力負荷和作用時間，減少金屬疲勞導致的鋼板斷裂。② 合理選擇鋼板。杜絕術中對鋼板反復折彎、塑形，避免鋼板機械性能的降低。因重建鋼板需塑形，可選擇不需或僅需稍微塑形的解剖鋼板，有條件者可選擇強度更好的鎖定鋼板。避免將鋼板的螺釘孔放置在骨折斷端處，否則應力集中容易造成鋼板斷裂。鎖骨骨折的鋼板選擇不宜過短，需保證骨折線兩端可以充分固定。尤其是對于粉碎性鎖骨骨折，建議至少選用8孔鋼板[7-8]。使用相同材料的鋼板和螺釘，減少鋼板螺釘因電解而發生的材料蝕損。③ 指導科學的功能康復鍛煉。入院后及術后積極與患者進行溝通，指導其康復鍛煉，應根據術后出院定期復查X線骨折愈合情況逐步進行功能鍛煉。患者術后1個月內應限制肩關節的上舉、前屈以及外展活動，1個月后方可逐漸行肩關節各項活動。1.5～2個月后骨折初步愈合，可適當增加患肩活動的阻力，術后3個月逐漸恢復正常活動[9-10]。④ 術后定期復查。醫院應建立完善的回訪機制，確保患者術后3個月內每月定期來院復查X片,3個月后每3個月或者半年來院復診，對于年齡較大且伴有骨質疏松癥的患者，可進一步行肩關節CT檢查，以充分了解骨折愈合情況，從而正確指導其功能康復鍛煉。

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2016-03-16

馬勇

R 683

A

1672-2353(2016)21-106-01

10.7619/jcmp.201621036