副腫瘤性神經(jīng)綜合征3例

劉建芳,郭義坤,陳卓友

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院,江蘇 常州,213000)

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副腫瘤性神經(jīng)綜合征3例

劉建芳,郭義坤,陳卓友

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院,江蘇 常州,213000)

副腫瘤綜合征; 神經(jīng)系統(tǒng); 腫瘤

副腫瘤性神經(jīng)綜合征(PNS)是由惡性腫瘤造成其遠(yuǎn)隔部位神經(jīng)系統(tǒng)損傷的一組綜合征，與腫瘤的直接侵犯、壓迫、轉(zhuǎn)移、感染、代謝異常等引起的組織破壞無(wú)關(guān)[1]。PNS發(fā)病率極低，現(xiàn)有文獻(xiàn)[2]報(bào)道其在惡性腫瘤患者中發(fā)病率約為0.01%。本文回顧總結(jié)近年來(lái)本院確診的3例PNS患者，探討其臨床特征，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 癥狀和體征

病例1，男性，68歲，因右下肢無(wú)力8 d,加重2 d入院。患者入院8 d前始出現(xiàn)右下肢無(wú)力,2 d前加重，逐漸無(wú)法行走，住院期間病情加重，出現(xiàn)四肢無(wú)力。入院3月前因胃癌行手術(shù)治療。神經(jīng)科查體：神清，記憶力、計(jì)算力正常，左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，右上肢肌力3級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，雙側(cè)巴氏征(+)。

病例2，男性，73歲，因發(fā)作性四肢抽搐9 h入院。患者半年前出現(xiàn)性格改變，記憶力減退。入院9 h前夜間睡眠時(shí)突發(fā)四肢抽搐、口吐白沫，當(dāng)時(shí)呼之不應(yīng)，被他人發(fā)現(xiàn)有舌咬傷、鼻腔流出少量鮮紅色血液，持續(xù)3～5 min后緩解，仍遺留反應(yīng)遲鈍。自發(fā)病以來(lái)無(wú)咳嗽、咳痰等癥狀，體質(zhì)量下降5 kg。既往身體健康。吸煙50余年，15支/d。神經(jīng)科查體：神清，反應(yīng)遲鈍，記憶力下降，計(jì)算力、思維、定向力正常。顱神經(jīng)正常。四肢肌力、肌張力正常。四肢腱反射(+)。感覺共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查無(wú)異常。雙側(cè)巴氏征(-)。

病例3，男性，72歲，因行走不穩(wěn)5年余，飲水嗆咳、聲音嘶啞9 d入院。患者5年前漸出現(xiàn)左下肢無(wú)力，以遠(yuǎn)端為主，1年前出現(xiàn)右下肢及雙上肢遠(yuǎn)端無(wú)力，行走呈跨越步態(tài)，偶感雙下肢麻木。9 d前出現(xiàn)飲水嗆咳、聲音嘶啞、講話音調(diào)低，行走不穩(wěn)較前加重。既往有高血壓病史。吸煙20余年，40支/d。神經(jīng)科查體：神清，記憶力、計(jì)算力、定向力正常，聲音嘶啞，咽反射遲鈍，雙上肢近端肌力5級(jí)，遠(yuǎn)端5-級(jí)，雙手魚際肌萎縮，雙下肢近端肌力5-級(jí)，遠(yuǎn)端肌力1級(jí)，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下肌肉萎縮。四肢腱反射(-)。雙側(cè)巴氏征(-)。感覺無(wú)異常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查欠合作。

1.2 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查: ① 病例1：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)示正常。血生化示：總膽紅的34.2 μmol/L,直接膽紅素10.8 μmol/L,增高。腫瘤系列示: CEA11.7 ng/mL(正常<4.3 ng/mL),CA50為54.09 U/mL(正常<8.68 U/mL),CA199為80.64 U/mL(正常<45 U/mL)。② 病例2：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)示正常。血生化示：血鈉130.9 mmol/L(正常>135 mmol/L)。甲功全套示正常。腫瘤系列示: CEA 8.83 ng/mL(正常<4.3 ng/mL),NSE 28.38 ng/mL(正常<10.17 ng/mL)。③ 病例3：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)示正常。血生化、糖化血紅蛋白、甲功全套示正常。腫瘤系列示: CA125為44.87 U/mL(正常<16.63 U/mL),NSE為32.61 ng/mL(正常<20 ng/mL)。

1.2.2 腦電圖及肌電圖檢查: ① 病例2腦電圖：中度異常，左半球見有尖波、棘波出現(xiàn)。② 病例3肌電圖示：四肢神經(jīng)性受損電生理改變。

1.2.3 影像學(xué)檢查: ① 病例1頭顱MRI示多發(fā)性腔隙性腦梗死。頸椎MRI示: C3～7椎間盤突出(中央型)，伴C3～7椎管狹窄。② 病例2胸片示：兩肺紋理增多，縱膈右緣增寬。肺部CT示右肺下葉MT可能伴阻塞性肺不張、縱膈多發(fā)淋巴結(jié)腫大。頭顱MRI示：雙側(cè)海馬旁回異常信號(hào)影。T2WI序列，可見雙側(cè)海馬旁回長(zhǎng)T2異常信號(hào)。③ 病例3影像學(xué)檢查：肺部CT(平掃+增強(qiáng))示肺癌伴縱膈內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可能大，

1.3 結(jié)果

所有患者在未發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)均行專科治療。病例1按腦梗死治療，無(wú)明顯療效，患者逐漸出現(xiàn)四肢無(wú)力、意識(shí)障礙，患者家屬最終放棄治療、自動(dòng)出院，出院后1周死亡。病例2按繼發(fā)性癲癇、腦梗死治療，出院后1個(gè)月發(fā)現(xiàn)顏面部水腫，予查肺部CT提示肺部CT示右肺下葉MT可能伴阻塞性肺不張、縱膈多發(fā)淋巴結(jié)腫大，進(jìn)一步查支氣管鏡提示右下葉支氣管小細(xì)胞癌。目前于呼吸科住院化療。病例3于住院期間發(fā)現(xiàn)縱膈占位，考慮肺癌縱膈轉(zhuǎn)移可能性大，目前前往外院就診，尋求手術(shù)治療機(jī)會(huì)。

2 討 論

PNS是1956年由Guichara首先提出的，是指腫瘤通過遠(yuǎn)隔作用引起的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，即非腫瘤侵犯、壓迫及轉(zhuǎn)移所致，也不是由于癌腫導(dǎo)致的代謝障礙、感染血管性疾病、惡病質(zhì)及放療和化療并發(fā)癥引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害。PNS可累及神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，臨床上表現(xiàn)為各種神經(jīng)系統(tǒng)損害綜合征，常分為中樞神經(jīng)損害和周圍神經(jīng)損害。病變主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可產(chǎn)生彌漫性白質(zhì)腦病、小腦變性、邊緣性腦炎、腦干炎、腦脊髓炎等，常為急性或亞急性起病，患者出現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知功能減退，進(jìn)行性小腦共濟(jì)失調(diào)，相應(yīng)的顱神經(jīng)損害等癥狀和體征，腦電圖檢查可正常，也可表現(xiàn)為彌漫性慢波或棘波，影像學(xué)檢查可正常也可在顳葉、海馬、扣帶回、島葉等結(jié)構(gòu)中見到異常信號(hào)，還可能見到小腦萎縮的影像學(xué)改變。CSF檢查可正常，也可出現(xiàn)輕、中度的蛋白及細(xì)胞數(shù)增高。累及脊髓者可表現(xiàn)為脊髓橫貫性損害，臨床表現(xiàn)為截癱，大、小便失禁，感覺障礙，在病程中受損平面可不斷上升，可因呼吸肌受累而死亡。診斷主要依據(jù)臨床癥狀、體征，且已排除腦實(shí)質(zhì)、腦膜及脊髓轉(zhuǎn)移、代謝性腦病、藥物、放射損害之后才能確定。副腫瘤性周圍神經(jīng)病常為亞急性或慢性起病，表現(xiàn)為副腫瘤性運(yùn)動(dòng)和/或感覺神經(jīng)病、副腫瘤性自主神經(jīng)病，累及神經(jīng)肌肉接頭或肌肉本身者臨床表現(xiàn)為L(zhǎng)ES、MG、肌炎或皮肌炎。PNS在惡性腫瘤中的發(fā)病率約為1～3%，臨床上最多見的是LES，其次為累及周圍神經(jīng)的PNS，累及中樞神經(jīng)的PNS較少見，絕大多數(shù)PNS早于惡性腫瘤診斷，從出現(xiàn)神經(jīng)損害到確診惡性腫瘤的平均時(shí)間為(18±6)個(gè)月[3]。

本文3例患者中有2例以中樞神經(jīng)損害癥狀起病，病例1的起病方式與腦血管病相似，臨床表現(xiàn)為偏側(cè)肢體無(wú)力；病例2以癲癇形式起病，表現(xiàn)為癲癇及進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙，早期誤診為腦梗死、繼發(fā)性癲癇；病例3起病方式與周圍神經(jīng)病相似，表現(xiàn)為四肢末端無(wú)力、行走不穩(wěn)。本文3例患者均是由實(shí)體腫瘤引起，其中2例源自肺部惡性腫瘤，1例源自胃癌。本文病例1、3表現(xiàn)為L(zhǎng)ES,病例2表現(xiàn)為邊緣葉腦炎(PLE)。

LES又稱類重癥肌無(wú)力綜合征，是神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜乙酰膽堿(Ach)釋放異常所致的一組具有特殊臨床表現(xiàn)及免疫性特征的綜合征，多合并惡性腫瘤，亦可為自身免疫異常所致。好發(fā)于中老年人，多伴有肺癌，肌無(wú)力以雙下肢為主。患者對(duì)吡啶斯的明和免疫抑制劑治療的反應(yīng)不一。高頻重復(fù)電刺激是確診本病的關(guān)鍵，一旦確診必須篩查腫瘤。臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為下肢重于上肢的四肢無(wú)力，伴腱反射減退，易誤診為周圍神經(jīng)病。PLE臨床表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、進(jìn)行性記憶缺失、智能減退和精神行為異常等。病變主要累及顳葉內(nèi)側(cè)面的海馬、海馬旁回、杏仁體和扣帶回等邊緣系統(tǒng)。病灶多為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈高信號(hào)。相關(guān)文獻(xiàn)[4]報(bào)道，50～60%的小細(xì)胞肺癌患者可出現(xiàn)邊緣葉腦炎。PNS的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，但多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為體液免疫肯定參與PNS的發(fā)病過程。腫瘤抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生大量抗體，這種抗體與神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的某些類似腫瘤抗原的成分發(fā)生交叉免疫，造成神經(jīng)系統(tǒng)損害產(chǎn)生不同的臨床表現(xiàn)。目前已知的與PNS有關(guān)的抗體包括抗-Hu、Yo、Ri抗體，抗-CV2和抗-Amphiphysin抗體等。這些抗體具有特異性，是診斷PNS的重要指標(biāo)，常可提示腫瘤類型[5]。但抗體陰性也不能排除PNS的診斷，因?yàn)榘┌Y患者體內(nèi)的抗體可能滴度過低或不具有特征性，一般檢測(cè)手段無(wú)法檢測(cè)，這些特異性抗體的陽(yáng)性率約為30%。

目前針對(duì)PNS的治療包括對(duì)原發(fā)腫瘤和對(duì)PNS本身的治療。文獻(xiàn)報(bào)道，針對(duì)PNS進(jìn)行免疫治療，能夠盡快穩(wěn)定患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并改善神經(jīng)功能缺損。3，4二氨基嘧啶可以促進(jìn)突觸前膜遞質(zhì)釋放，是公認(rèn)的改善LES突觸傳遞的藥物[6]。歐洲PNS腫瘤篩查方案推薦，PNS伴腫瘤神經(jīng)抗體患者若未發(fā)現(xiàn)腫瘤，應(yīng)在3～6個(gè)月后進(jìn)行第2次腫瘤篩查，病情之后4年內(nèi)每6個(gè)月規(guī)律隨訪1次，90%的PNS患者在隨訪第1年內(nèi)可發(fā)現(xiàn)腫瘤。

2016-03-19

R 741

A

1672-2353(2016)21-222-02

10.7619/jcmp.201621091

淋巴瘤待排；左側(cè)胸腔積液伴左肺下葉膨脹不全。