卵泡沖洗在輔助生殖技術中的應用進展

王 婷,柏海燕,師娟子

(1. 陜西省婦幼保健院 輔助生殖中心,陜西 西安,710003;2. 西安交通大學第一附屬醫院 婦產科,陜西 西安,710061)

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卵泡沖洗在輔助生殖技術中的應用進展

王 婷1,2,柏海燕1,師娟子1

(1. 陜西省婦幼保健院 輔助生殖中心,陜西 西安,710003;2. 西安交通大學第一附屬醫院 婦產科,陜西 西安,710061)

取卵術; 卵泡沖洗; 獲卵率; 卵母細胞質量

半世紀前，人們運用腹腔鏡從卵泡中抽吸卵子。近20年來，B超引導下經陰道取卵術已成為輔助生殖技術(ART)中采集卵子的標準方法[1],這種方法與腹腔鏡下取卵術相比更安全有效。取卵針的改進可提高獲卵率，為克服卵子在卵泡內的滯留問題，雙腔取卵針應運而生。雙腔取卵針將液體反復注入卵泡，能最大程度收集卵子。2001年Knight等[2]統計顯示，澳大利亞超50%的ART診所在取卵術中行卵泡沖洗。最初，這一理論為許多研究者支持，認為常規卵泡沖洗有利于卵母細胞采集率的提高。然而，隨著卵泡沖洗技術的發展，越來越多的研究[3]與之相悖，認為熟練的直接吸取式取卵即可獲得絕大多數卵子，卵泡沖洗會延長取卵術時間，且對于ART人群并未表現出顯著優勢[4-6]。在此背景下面臨2個問題，即不同卵巢反應人群是否均需要在取卵術中進行卵泡沖洗，及卵泡沖洗獲得的卵母細胞發育潛能如何。本文對上述問題作綜述如下。

1 卵泡沖洗在不同卵巢反應ART助孕人群中的應用

1.1 非選擇性ART人群

盡管卵泡沖洗技術在ART中是一項基本技術，但在非選擇性人群中不再是必須。2010年,Wongtra等[7]指出，卵泡沖洗并不影響非選擇性ART人群的獲卵率及妊娠情況。在一項前瞻性隨機對照研究[8]中，將200例非選擇性ART人群隨機分組，直接吸取卵泡液為A組，卵泡沖洗為B組，比較發現A組的獲卵數高于B組，A組第二次減數分裂中期卵子數和第一次減數分裂中期卵子數也高于B組。該研究人群平均(29.1±5.4)歲，可見在較年輕的非選擇性ART人群中，卵泡沖洗技術并未提高獲卵率及臨床妊娠率。

1.2 卵巢正常反應ART人群

Haydardedeoglu等[9]僅針對卵巢正常反應ART人群，對比直接吸取卵泡液和卵泡沖洗的ART結局，同樣顯示卵泡沖洗并未提高獲卵率和妊娠率。Levy等[4]對6篇隨機研究的文章進行薈萃分析，研究對象共518例，其中大部分為卵巢正常反應人群，結果顯示，卵泡沖洗組和非沖洗組的獲卵數無顯著差異。同樣,Matheus等[10-11]薈萃分析也發現，在卵巢正常反應ART人群中，卵泡沖洗技術除了增加手術時間和鎮痛劑需求外，并不能增加獲卵數及妊娠率。綜上所述，卵泡沖洗技術不能提高卵巢正常反應人群的獲卵數和妊娠率。

1.3 卵巢低反應ART人群

卵巢低反應人群的卵巢功能下降，常表現為促排卵藥物使用劑量大，刺激時間長，成熟卵泡少等。在ART治療中，獲卵數直接影響卵巢低反應患者的妊娠結局。2009年,Levens等[12]針對低反應人群比較卵泡沖洗技術和直接吸入卵泡液的助孕結局。該研究中，低反應人群定義為絨促性素(HCG)日有4～8枚直徑≥12 mm的卵泡和至少2枚直徑≥16 mm的卵泡的ART助孕患者。研究[13]顯示，這2種技術的獲卵率，成熟卵子數，受精率均無明顯差異。2011年，在歐洲人類生殖及胚胎學會(ESHER)年會上將博格尼亞標準定義為卵巢低反應標準，低反應至少需滿足以下3條中的2條: ① 高齡(≥40歲)或存在卵巢反應不良的其他危險因素; ② 前次IVF周期卵巢的反應性(常規方案獲卵數≤3個); ③ 卵巢儲備下降：竇卵泡數(AFC)<57個或基礎抗繆勒管激素(AMH)<0.5～1.1 ng/mL)。若患者不屬于高齡或者卵巢儲備功能檢測結果正常，最大刺激后發生2次卵巢低反應的患者即為低反應患者[14]。國內外大部分生殖中心對卵巢正常反應患者已不再使用卵泡沖洗技術，但以提高獲卵數為目的的卵泡沖洗技術仍應用于卵巢低反應患者。Mok-Lin等[15]針對低反應人群進行隨機對照研究，發現卵泡沖洗與直接吸取的獲卵數、受精率無明顯差異，但卵泡沖洗的可移植胚胎數、種植率及臨床妊娠率明顯低于直接吸取技術。可見，在最有可能獲益的卵巢低反應人群中，卵泡沖洗仍未表現出明顯優勢。其對卵子發育潛力或胚胎的種植能力的影響需進一步研究。

2 卵泡沖洗技術對卵母細胞質量及發育潛能的影響

2.1 沖洗次數

卵泡沖洗液直接接觸卵巢和卵子，卵子對溫度、pH及滲透壓等外界環境極敏感，輕微變化即可引起不可逆改變。因此在卵子沖洗過程中需注意沖洗液的溫度和無菌操作。反復卵泡沖洗在增加經陰道穿刺手術時間、延長卵母細胞沖洗浸泡和暴露時間的同時，還會導致卵母細胞形態異常率增高。約40%的卵子可在直接吸取時獲得，卵泡沖洗2次可獲得82%的卵子，沖洗3次時獲卵率達97%,沖洗超過3次反而使獲卵率降低[16-17]。Neyens[18]研究表明，約90% 沖洗2次以內的卵泡所獲得的卵子能看到卵丘卵母細胞復合體，且未影響受精率、妊娠率和胚胎質量。李欣等[19]進一步研究了多次重復卵泡沖洗對所回收卵母細胞質量的影響，將卵泡沖洗次數≤3次定義為合適的卵泡沖洗,>3次則為過量卵泡沖洗，從卵母細胞成熟度和形態方面比較回收的卵母細胞質量。結果顯示，經合適的卵泡沖洗獲得的成熟卵母細胞多于過量卵泡沖洗，過量卵泡沖洗的卵子形態異常率明顯增高。

2.2 沖洗壓力

陳娟等[20-21]研究中,-140 mmHg負壓直接抽吸卵泡和在-120 mmHg負壓卵泡沖洗分別應用于竇卵泡數<10枚的ART人群，比較發現，卵泡沖洗的獲卵數、臨床妊娠率和活產率均低于直接吸取卵泡液技術，且流產率較高。一般認為，在取卵過程中升高負壓會對卵子質量造成損害[22],而該研究不同負壓的妊娠率及活產率無差別，與以往在腹腔鏡下取卵術中負壓升高至-180 mmHg左右時觀察到異常形態卵子的結果不一致[23-24]。上述研究均未根據卵巢功能區分人群，也未區分卵子的來源和卵泡直徑，且研究設計非隨機對照，后續需進一步完善。

3 卵泡沖洗技術在半自然周期/微刺激促排卵周期ART治療中的應用

2008年,Lozano等[25]對微刺激促排卵ART患者先進行卵泡直接吸取，未獲卵者再進行卵泡沖洗，如仍未獲得卵子，剔除該研究對象分析數據。之后對卵泡直接吸取組和卵泡沖洗組進行結局分析發現，卵泡沖洗的優胚率和種植率均優于直接吸取技術。2011年，陳娟等[26]回顧性分析來曲唑促排卵患者，發現卵泡沖洗的獲卵率、單周期MⅡ卵子數、可移植胚胎數和移植周期臨床妊娠率均高于直接吸取技術，認為卵泡沖洗可直接提高來曲唑刺激促卵方案患者的獲卵率、單周期MⅡ卵子數、可移植胚胎數且顯著改善妊娠結局。Mendez等[27-28]也發現卵泡沖洗能較大程度提高自然周期/微刺激周期ART患者的獲卵率和可移植胚胎數。但是Haydardedeoglu[3]和Kara等[17]研究均表明卵泡沖洗并不提高獲卵率、MⅡ卵子數和受精率。研究差異可能因為：取卵技術、取卵針類型、沖洗力度及取卵者經驗的不同。且上述研究非隨機對照研究，對于結論的分析可能產生影響，需大樣本的臨床隨機試驗來證實。

4 卵泡沖洗對體外受精-胚胎移植的安全性分析

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)技術的目的是以最小代價獲取高質量的卵母細胞，從而得到高質量的胚胎以提高臨床妊娠率。而獲卵困難是IVF-ET取卵術中的常見問題，通過反復卵泡沖洗可獲得成熟的卵子。因為成熟卵泡發生一系列形態、細胞結構和化學成分的變化。卵泡刺激素(FSH)會使顆粒細胞發生脂肪變性，卵泡液侵入卵丘細胞間，導致卵丘細胞間黏連性降低，最終使卵母細胞連同放射冠從卵泡壁上游離出來，懸浮于卵泡液中，有利于卵母細胞在卵泡壁破裂時隨卵泡液一同流出。Chavez-Badiola A等[29-30]比較經陰道超聲下卵泡穿刺抽吸和卵泡沖洗所獲得的卵母細胞活力、受精后的分裂率等，認為適當的卵泡培養液沖洗所得的卵母細胞的回收率和質量適合進行IVF,無需進行過多次的卵泡沖洗。

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2016-05-09

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