小劑量七氟醚或笑氣復合丙泊酚對宮腔鏡術后惡心嘔吐的影響

萬靜潔，李真，金寧，滕秀飛，張煥煥，朱俊超

（1.蘇州大學附屬第一醫院麻醉科，江蘇蘇州215006；2.中國醫科大學附屬盛京醫院麻醉科，沈陽110004）

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小劑量七氟醚或笑氣復合丙泊酚對宮腔鏡術后惡心嘔吐的影響

萬靜潔1，2，李真2，金寧2，滕秀飛2，張煥煥2，朱俊超2

（1.蘇州大學附屬第一醫院麻醉科，江蘇蘇州215006；2.中國醫科大學附屬盛京醫院麻醉科，沈陽110004）

摘要目的探討七氟醚或笑氣復合丙泊酚的全麻方案對宮腔鏡術后惡心嘔吐的影響。方法選取擬全麻下擇期行宮腔鏡手術的患者（人流除外）120例，年齡20～50歲，未絕經，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。隨機分為單純丙泊酚組（V組）、笑氣復合丙泊酚組（M1組）、七氟醚復合丙泊酚組（M2組）及七氟醚復合笑氣組（A組），觀察4組患者術后惡心嘔吐的發生率。結果V組、M1組及M2組術后惡心嘔吐的發生率均低于A組，差異有統計學意義（P< 0.05），V組、M1組及M2組之間無統計學差異（P> 0.05）。結論單純丙泊酚及小劑量七氟醚或笑氣復合丙泊酚的全麻維持方案均能減少宮腔鏡術后惡心嘔吐的發生，且三者之間并無顯著差異。

關鍵詞全身麻醉；宮腔鏡；術后惡心嘔吐；笑氣；丙泊酚；七氟醚

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Effectof Low Concentrationof Sevofluraneor Nitrous Oxide Combinedwith Propofolfor Postoperative Nauseaand Vomitingin Patients Underwent Hysteroscopic Surgery

WANJing?jie1，2，LIZhen2，JINNing2，TENGXiu?fei2，ZHANGHuan?huan2，ZHUJun?chao2

（1.Department of Anesthesiology，The First Hospital of Suzhou University，Suzhou 215006，China；2.Department of Anesthesiology，Shengjing Hospital，China Medi?cal University，Shenyang110004，China）

Abstract Objective Toexploreinfluenceofsmalldosesofinhaledanestheticscombinedwithpropofolonthepostoperativenauseaandvomiting，so as to provide a basis for clinical choice.Methods A total of 120 patients received elective anesthesia intended hysteroscopy（except abortion），aged 20 to 50 years old（not menopausal），ASA gradeⅠandⅡ，were selected and randomly divided into four groups，including group of propofol（group V），groupofnitrousoxidecombinedwithpropofol（group M1），groupofsevofluranecombinedwithpropofol（group M2）andgroupofsevo?fluranecombinedwithnitrousoxide（group A）.Results Patientsofgroup V，M1and M2showedlesspostoperativenauseaandvomitingthanthose in group A（P< 0.05），no significant difference was observed among group V，M1 and M2（P> 0.05）.Conclusion Application of only propofol and sevoflurane or nitrous oxide combined with propofol can reduce the incidence of postoperative nausea and vomiting，and there is no significant differencebetweenthem.

Keywords general anesthesia；hysteroscopy；postoperative nausea and vomiting；nitrous oxide；propofol；sevoflurane

術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomit?ing，PONV）是麻醉與手術后的常見并發癥之一［1，2］。PONV可造成多種不良后果，因此，預防與治療PONV成為麻醉醫師日益關注的問題［3］。雖然隨著麻醉藥物和技術的改進，PONV的發生情況有所改善，但其發生率仍然很高［4］。導致PONV發生的相關因素較多，但比較明確的主要有患者、麻醉及手術3種因素［5］。目前的研究認為全麻是引起PONV的重要因素［6，7］。研究表明，丙泊酚具有明確的鎮吐作用［8，9］，而吸入麻醉藥及阿片類藥物則能夠增加PONV的風險［10～12］。雖然有1項循證研究［13］認為，無顯著臨床根據可證明曝光于笑氣1 h會對PONV的發生產生影響，但是短期內使用吸入麻醉藥或減少吸入麻醉藥的濃度是否影響PONV的發生卻并不是很清楚。宮腔鏡手術時間短、創傷小，但是面臨多種PONV的高危因素。本研究擬比較單純丙泊酚、小劑量七氟醚或笑氣復合丙泊酚以及七氟醚混合笑氣的麻醉方案對宮腔鏡PONV的影響，以評估短期內小劑量七氟醚或笑氣的使用對PONV的影響，指導宮腔鏡這類短小手術中麻醉方案的選擇。

1　材料與方法

1.1研究對象

選擇2013年至2014年擬于中國醫科大學附屬盛京醫院擇期全麻下行宮腔鏡手術患者120例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～50歲，未絕經，體重指數18～24 kg/m2。排除標準：嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器功能損害；中度以上貧血（血紅蛋白<90 g/L）；高血壓病史；酗酒史；吸煙史；PONV史；暈動史；胃腸功能紊亂；術前極度緊張。所有患者術前均禁食12 h以上，禁飲4 h以上。將患者隨機分成全憑靜脈組（V組）、靜吸復合組1（M1組）、靜吸復合組2（M2組）及吸入組（A組）4組，每組30例。麻醉均使用德國德爾格primus麻醉機。

1.2麻醉方法

入手術室后常規監測心電圖、血壓、脈搏、血氧飽和度。開放靜脈通途，給予注射長托寧0.01 mg/kg，鑒于全憑靜脈麻醉較吸入麻醉可能更易于造成術中知曉，給予V組咪達唑侖2 mg靜脈注射。

麻醉誘導：靜脈注射芬太尼2 μg/kg（同時面罩吸氧），繼之給予順苯磺阿曲庫銨0.1 mg/kg，待患者眼皮下垂時靜注依托咪酯0.3 mg/kg，給予面罩輔助通氣，誘導后60s置入單管喉罩（置入后對位不良者排除本研究）。

麻醉維持：V組給予50%氧氣和50%空氣的混合氣體，丙泊酚10 mg·kg-1·h-1靜脈泵入，根據患者血壓、心率調整用量（范圍為4～12 mg·kg-1·h-1），維持患者血壓、心率于基礎血壓的±30%以內。M1組給予67%笑氣和33%氧氣的混合氣體，肺泡最小有效濃度（minimal alveolar concentration，MAC）維持于0.6，同時泵入丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1。M2組給予50%氧氣和50%空氣的混合氣體，吸入1.5%七氟醚（MAC維持于0.6），同時泵入丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1。A組給予50%氧氣和50%空氣的混合氣體，同時吸入七氟醚，MAC值維持在0.8～1.2。當丙泊酚用量減至4 mg·kg-1·h-1且血壓、心率仍小于基礎值的30%時，可給予患者麻黃素10 mg或阿托品0.3 mg靜脈注射；若丙泊酚用量增至10 mg·kg-1·h-1，且血壓、心率仍高于基礎值的30%時，則追加芬太尼1 μg/kg。術中潮氣量設定為7 mL/kg，頻率12次/min，呼吸末CO2分壓35～45 mmHg。靜脈滴注乳酸林格液10 mL·kg-1·h-1［14，15］。術畢后停藥，均給予純氧10 L/min。4組患者均在呼之能睜眼，有指令動作且自主呼吸恢復時拔除喉罩。當麻醉時間超過90 min時排除于本研究。

1.3監測指標與觀察時點

觀察并記錄蘇醒后即刻、蘇醒后6 h（早期PONV）、24 h（晚期PONV）內是否發生惡心嘔吐，麻醉時間（從麻醉誘導至手術結束停用麻醉藥物的時間），蘇醒時間（從停用麻醉藥物到拔除喉罩的時間），術中芬太尼的用量，術中使用麻黃素及阿托品的次數。同時，根據WHO評判標準對惡心嘔吐的嚴重程度進行評級：Ⅰ級，無惡心、嘔吐；Ⅱ級，輕微惡心，腹部不適，但無嘔吐；Ⅲ級，嘔吐明顯，但無胃內容物嘔出；Ⅳ級，嚴重嘔吐，有胃液等內容物嘔出，且非藥物難以控制。

1.4統計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，比較4組患者麻醉蘇醒后是否發生惡心嘔吐及級數、術中需要使用麻黃素及阿托品的次數和芬太尼的用量之間是否有統計學差異。計量資料以x±s表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料的比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1一般資料

4組患者的年齡、體重指數、麻醉時間、芬太尼用量均無統計學差異（P> 0.05），M1組及V組蘇醒時間明顯短于A組及M2組（P< 0.05），V組稍短于M1組（P< 0.05），見表1。

表1　患者一般情況的比較（x±s）Tab.1 Comparison of the general patient characteristics（x±s）

2.2阿托品及麻黃堿使用情況

A組使用阿托品患者1例，M1組3例，M2組2例，V組1例，各組間比較，差異均無統計學意義（P> 0.05）。各組患者中均未使用麻黃堿。

2.3早期PONV發生率

A組早期PONV（麻醉結束后6 h以內）發生率明顯高于其他3組（P < 0.05），且需藥物控制的嚴重PONV的發生率明顯高于其他3組（P < 0.05）。V組、M1組及M2組之間PONV的發生率無統計學差異（P> 0.05）。見表2。

表2　早期PONV發生率的比較［n（%）］Tab.2 Comparison of early incidence of PONV［n（%）］

2.4晚期PONV及其他

V組患者中有1例出現晚期PONV，其他3組均未出現，差異無統計學意義（P> 0.05）。

V組患者中有2例術中出現明顯的體動反應，追加30 mg丙泊酚后，體動反應消失。術后隨訪所有患者均未出現術中知曉。

3　討論

研究［16～18］顯示，丙泊酚能通過抑制胃動素的水平預防硬膜外麻醉下的牽拉反應，并具有抗5?HT3作用，從而減少PONV的發生。本研究結果顯示，丙泊酚組、笑氣復合丙泊酚組及七氟醚復合丙泊酚組的PONV發生率均小于七氟醚混合笑氣組，提示丙泊酚可能具有預防PONV的作用，與其他研究結果一致。另外，丙泊酚組PONV發生率明顯小于七氟醚混合組，而2組芬太尼用量和麻醉時間均無顯著差異，提示七氟醚或笑氣較丙泊酚更能增加PONV的發生率。有研究［11］認為，相比靜脈麻醉藥，鹵族吸入麻醉藥或笑氣更能增加PONV的發生率，本研究結果與之相似。同時，笑氣復合丙泊酚組、七氟醚復合丙泊酚組與單純丙泊酚組比較，PONV的發生率也無顯著差異，提示短期內少量吸入七氟醚或笑氣并未增加PONV發生的風險。可能與手術時間短，笑氣在閉合容積中蓄積較少，尚不足以引起腸道擴張及腸脹氣有關。也有文獻［13］報道笑氣與PONV發生之間存在時間相關效應，而此效應可能是由于蛋氨酸和葉酸代謝出現紊亂所致。

本研究中，4組患者晚期PONV的發生率無明顯差異，提示麻醉因素可能與晚期PONV的發生無明顯關系。Apfel等［7］研究發現，吸入麻醉藥可引起早期PONV，但與晚期PONV并無直接聯系，且使用不同種類的吸入麻醉藥所致PONV發生率無明顯差異。1項循證研究［19］指出揮發性麻醉藥物比笑氣更易引起PONV。但在本研究中，笑氣復合丙泊酚與七氟醚復合丙泊酚組的PONV發生率無顯著差異，不能認為七氟醚比笑氣更能引起PONV。

蘇醒時間方面，七氟醚混合笑氣組明顯長于丙泊酚組，提示全憑靜脈麻醉在蘇醒時間的控制上優于吸入麻醉，可能與手術時間較短，丙泊酚蓄積量少有關。但值得注意的是，本研究選取的是短小手術，且患者為無肝腎功能障礙的中青年女性，丙泊酚的分布及消除不受影響，而在老年患者及肝腎功能障礙人群中，尚不能認為靜脈麻醉在蘇醒時間的控制上優于吸入麻醉。然而，M1組與V組的蘇醒時間相似但短于M2組，原因可能是笑氣具有更低的血/氣分配系數，易于控制。

血流動力學方面，4組患者麻黃堿及阿托品的應用并無明顯差異，提示4種麻醉方案對血流動力學的影響無明顯差別。只有丙泊酚組有1例發生術后呼吸抑制。因此，可認為短小手術中4種全麻方案對呼吸循環的抑制無明顯差異。

綜上所述，使用肌松藥后行呼吸管理的全身麻醉下行宮腔鏡手術時，麻醉方案的選擇與PONV的發生有顯著關系，小劑量吸入七氟醚或笑氣復合丙泊酚及單純丙泊酚的方案均能減少PONV的發生。而靜脈泵入丙泊酚復合67%笑氣PONV發生率低且術后蘇醒快，術中循環穩定，可以作為宮腔鏡等短小手術的首選麻醉方案。

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（編輯王又冬）

·短篇論著·

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收稿日期：2015-05-25

通信作者：朱俊超，E-mail：zhujunchao1@hotmail.com

作者簡介：萬靜潔（1988-），女，醫師，碩士研究生.

Doi：10.12007/j.issn.0258-4646.2016.01.018

中圖分類號R614.2

文獻標志碼A

文章編號0258-4646（2016）01-0077-04