應用脛骨Inlay技術重建膝關節內側副韌帶治療嚴重膝關節內側損傷的康復護理

Applicationof Tibial Inlay Techniquefor Medial Collateral Ligament Reconstructionin Patientswith Severe Medial Injuryandthe Rehabilitation Nursing

王月，閆增龍

（中國醫科大學附屬第一醫院運動醫學/關節外科，沈陽110001）

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應用脛骨Inlay技術重建膝關節內側副韌帶治療嚴重膝關節內側損傷的康復護理

Applicationof Tibial Inlay Techniquefor Medial Collateral Ligament Reconstructionin Patientswith Severe Medial Injuryandthe Rehabilitation Nursing

王月，閆增龍

（中國醫科大學附屬第一醫院運動醫學/關節外科，沈陽110001）

摘要2010年1月至2012年12月我院對16例膝關節內側不穩定患者采用脛骨inlay技術重建內側副韌帶，所有患者均隨訪9～12個月。術后馬上進行以預防膝關節僵硬、提高術后主動及被動膝關節活動的康復護理。結果顯示，外翻應力試驗證實所有患者重建的膝關節均恢復穩定性。膝關節內側開口恢復［術前（9.8±1.7）mm，術后（0.7±1.2）mm］。膝關節IKDC評分提高［術前（44.2±9.6）分，術后（85.7±8.5）分］。1例（6.3%）患者有15°的屈曲缺陷，其他患者術后恢復膝關節活動度。因此認為，應用inlay技術重建內側副韌帶能夠恢復膝關節穩定性，恰當的術后康復護理能夠增強膝關節功能。

關鍵詞inlay技術；膝關節；內側副韌帶；重建；康復

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膝關節內側結構損傷是目前最為常見的膝關節韌帶損傷類型之一，膝關節副韌帶嚴重損傷往往導致膝關節不穩定［1］。膝關節內側副韌帶不同于交叉韌帶，它有良好的自愈能力。目前臨床上對于輕中度的內側副韌帶損傷往往采取保守治療，然而對于嚴重的膝關節韌帶損傷的治療方式則需要手術干預（內側副韌帶修補或重建）［1～3］。重建技術可以修復膝關節內側不穩定，研究［2，3］表明，恰當的護理康復是鞏固提高膝關節手術效果的重要方法，也是術后恢復膝關節功能的重要組成部分。但是患者往往對護理康復的重要性認識不足，從而導致膝關節術后功能下降，引起膝關節粘連、活動度不良、穩定性恢復不良等并發癥。

既往研究［4，5］報道，已經成功地將膝關節脛骨inlay技術應用于內側副韌帶重建。本研究對2010 年1月至2012年12月在我院運動醫學科/關節外科行脛骨inlay技術內側副韌帶重建的16例患者術后進行康復治療，指導膝關節活動、肌力鍛煉，從而改善了術后關節功能，效果顯著。現報道如下：

1　材料與方法

1.1臨床資料

收集2010年1月至2012年12月在我院運動醫學科/關節外科行脛骨inlay技術內側副韌帶重建患者的臨床資料。納入標準：（1）自愿參加本次研究，意識清楚，能積極配合康復治療并簽署知情同意書；（2）內側副韌帶3度損傷，即內側關節與對側膝關節比較間隙>10 mm；（3）采用脛骨inlay技術重建內側副韌帶。排除標準：（1）伴膝關節周圍骨折；（2）嚴重軟骨損傷；（3）膝關節多發韌帶損傷（≥2條）。共16例患者符合選擇標準納入研究。其中男11例，女5例；年齡21～42歲，平均28.5歲。術前患者的內側關節間隙開口平均為（9.8±1.7）mm。術中采用單純inlay技術內側副韌帶重建5例，合并前交叉韌帶重建11例。術前檢查：患肢屈膝達82～127°，平均107.3°；伸膝達-5°～5°，平均1.5°。術前Lysholm評分［6］為（44.3±9.1）分，IKDC 2000膝關節主觀評分［7］為（44.2±9.6）分。所有符合納入標準的患者均得到隨訪，沒有失訪患者。

1.2方法

1.2.1術前準備：全麻下，取仰臥位，常規用前內側及前外側入路行關節鏡探查，確認內側副韌帶損傷情況。確定膝關節內側結構三度損傷（即內側副韌帶淺層合并內側副韌帶深層完全撕裂），采用同種異體跟腱為材料重建內側副韌帶，常溫生理鹽水浸泡解凍、反復沖洗后使用。護理組人員征求術者移植肌腱的制作要求后制備移植肌腱，跟腱的骨端制作于跟腱脛骨側制備骨塊肌腱復合體，骨塊修剪成20mm×15mm大小，腱性末端采用愛惜幫2號縫線編織備用，移植物長約14cm。

1.2.2脛骨inlay技術重建內側副韌帶［4，5］：沿膝關節內側從股骨內側髁延伸至下脛骨鵝足上方做長約10 cm縱切口。逐層顯露膝關節內側結構，依次探查內側副韌帶淺、深層結構的完整性。顯露內側副韌帶淺層結構的股骨止點及脛骨止點，在脛骨止點中心及股骨止點中心分別打入克氏針1枚，使用愛惜幫2號線測試等長性，術中用直尺協助術者測量等長性。確定良好的中心位置后在脛骨止點處用骨刀建立2 cm×1.5 cm×0.5 cm的骨槽。將移植物骨塊用松質骨錨釘及穗型墊片固定嵌入骨槽處；在股骨止點處使用空心骨鉆導制備3～4 cm的股骨隧道，用Beath針將移植物腱性末端帶入骨隧道，用擠壓螺釘將肌腱固定于股骨隧道。伸膝行外翻應力試驗，確認膝關節內側穩定性恢復后，關閉切口。

1.3術后康復

1.3.1膝關節伸直、屈曲訓練：術后第1天開始，患者取平臥位，足跟置于約30 cm的軟墊上，均勻持續用力按壓膝關節，直至后方有牽拉感和疼痛感時維持30s，5次/d。患者坐在床邊，雙腿自然下垂，膝關節逐漸屈曲。均勻持續用力按壓小腿，直至膝關節有疼痛感時維持30s，5次/d。前2周內膝關節允許活動范圍為30°，2～4周膝關節活動范圍達60°，4～6周膝關節活動范圍達90°，1個月后全膝關節范圍屈伸活動。

A，術前；B，術后.圖1　患者手術前后MRI檢查結果

1.3.2股四頭肌等長收縮訓練：術后第1天開始，患者取坐位，護理師一只手放于踝關節，另一只手放于大腿遠端，囑患者伸膝繃緊大腿肌肉，注意伸膝時將關節盡可能完全伸直，用手感受評價肌肉的力量。收縮每次維持30s，10次為1組，每天練習3～5組。

1.3.3踝泵運動：術后第1天開始，患者躺在床上，大腿放松，盡力緩緩勾起腳尖，至最大位置時保持20s，然后腳尖緩緩盡力朝下，至最大位置時保持20s，然后放松。反復地屈伸踝關節，8～10次/d。

1.3.4膝關節功能鍛煉：2周內行下肢肌肉力量鍛煉，2～4周可扶拐部分負重行走，并在限制角度內行屈膝鍛煉；4～6周可完全負重，進行膝關節靈活性鍛煉；1個月后全膝關節范圍屈伸活動；6～12個月可適度參加輕體力活動；18個月后恢復運動、慢跑等活動。

1.4療效評價指標

術后1、3、6、12個月及以后每隔6個月隨訪1次。采用Lysholm評分、IKDC 2000主觀評分［內容包括膝關節屈曲及運動水平（爬樓梯、下蹲、膝關節腫脹情況，膝關節疼痛及不穩定等）］評價膝關節功能，記錄膝關節活動度。定期復查膝關節MRI。

1.5統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件進行分析。計量資料采用x±s表示，術前、術后比較采用配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2　結果

2.1膝關節主觀功能評分

術后患者Lysholm評分為（85.7±8.3）分，與術前比較差異有統計學意義（t = 16.87，P< 0.05）。術后IKDC 2000主觀評分為（85.7±8.5）分，與術前比較差異有統計學意義（t= 16.98，P< 0.05）。復查MRI顯示移植物連續性良好（圖1）。

2.2膝關節內側穩定性

根據IKDC分級標準，患者術前內側關節間隙開口為（9.8±1.7）mm。術后內側關節間隙開口恢復至正常［（0.7±1.2）mm］，與術前比較差異有統計學意義（t= 27.46，P< 0.05）。

2.3膝關節活動度

術后2年隨訪時，膝關節外翻應力試驗陰性14例，Ⅰ度陽性2例（切口Ⅰ期未愈合者）?；颊呦リP節活動除1例屈膝受限15°外，其他均無伸、屈膝受限。

3　討論

膝關節內側結構損傷是目前最常見的膝關節韌帶損傷類型。內側副韌帶是膝關節內側主要的限制外翻結構，同時也對限制膝關節前后方向的穩定起了一定的作用［8，9］。有一些學者［10～14］認為當內側副韌帶Ⅲ度損傷合并交叉韌帶時，應重建內側膝關節穩定性。內側副韌帶手術治療分為韌帶修補縫合及韌帶重建兩種方式。不管哪種治療方式以及患者損傷程度如何，患者術后正確康復與護理都至關重要。本研究結果顯示，16例患者術后Lysholm評分、IKDC 2000主觀評分都比術前顯著增加（P< 0.05）。因此，隨著膝關節內側結構損傷的手術治療的患者需求量增多，護理工作更應該不斷地專業化和完善?；颊咝g后痊愈不僅與手術成功有關，更與術后患者的康復和護理密不可分，術后良好的護理及正確的康復指導不但能預防術后患者遠期并發癥的發生，而且能夠保證患者順利度過術后的恢復期，從而提高手術的成功率。

綜上所述，應用脛骨inlay技術重建膝關節內側副韌帶，同時進行相應的康復治療，能夠使患者恢復膝關節穩定性，從而獲得滿意的療效，值得臨床上推廣應用。

參考文獻：

［1］Jacobson KE，Chi FS.Evaluation and treatment of medial collateral ligament and medial?sided injuries of the knee［J］.Sports Med Ar?throsc，2006，14（2）：58-66.

［2］王惠冰.膝關節副韌帶及交叉韌帶損傷術后的康復訓練［J］.中華護理雜志，2006，41（3）：220-221.

［3］Wijdicks CA，Griffith CJ，Johansen S，et al.Injuries to the medial collateral ligament and associated medial structures of the knee［J］.J Bone Joint Surg Am，2010，92（5）：1266-1280.

［4］張杭州，白希壯，孫羽，等.同種異體跟腱脛骨Inlay技術重建膝關節內側副韌帶的療效觀察［J］.中國修復重建外科雜志，2014，28（2）：223-226.

［5］Zhang HZ，Bai X，Sun Y，et al.Tibial inlay reconstruction of the me?dial collateral ligament using Achilles tendon allograft for the treat?ment of medial instability of the knee［J］.Knee Surg Sports Trauma?tol Arthrosc，2014，22（2）：279-284.

［6］Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale［J］.Am J Sports Med，1982，10（3）：150-154.

［7］Anderson AF，Irrgang JJ，Kocher MS，et al.The international knee documentation committee subjective knee evaluation form：norma?tive data［J］.Am J Sports Med，2006，34（1）：128-135.

［8］Griffith CJ，Wijdicks CA，LaPrade RF，et al.Force measurements on the posterior oblique ligament and superficial medial collateral liga?ment proximal and distal divisions to applied loads［J］.Am J Sports Med，2009，37（1）：140-148.

［9］Wijdicks CA，Griffith CJ，LaPrade RF，et al.Medial knee injury：Part 2，load sharing between the posterior oblique ligament and su?perficial medial collateral ligament［J］.Am J Sports Med，2009，37（9）：1771-1776.

［10］Marx RG，Hetsroni I.Surgical technique：medial collateral liga?ment reconstruction using Achilles allograft for combined knee lig?ament injury［J］.Clin Orthop Relat Res，2012，470（3）：798-805.

［11］Miyamoto RG，Bosco JA，Sherman OH.Treatment of medial collat?eral ligament injuries［J］.J Am Acad Orthop Surg，2009，17（3）：152-161.

［12］Tibor LM，Marchant MH Jr，Taylor DC，et al.Management of medi?al?sided knee injuries，part 2：posteromedial corner［J］.Am J Sports Med，2011，39（6）：1332-1340.

［13］Lind M，Jakobsen BW，Lund B，et al.Anatomical reconstruction of the medial collateral ligament and posteromedial corner of the knee in patients with chronic medial collateral ligament instability ［J］.Am J Sports Med，2009，37（6）：1116-1122.

［14］Laprade RF，Wijdicks CA.Surgical technique：development of an anatomic medial knee reconstruction［J］.Clin Orthop Relat Res，2012，470（3）：806-814.

（編輯武玉欣）

·短篇論著·

收稿日期：2015-09-13

作者簡介：王月（1986-），女，護師，本科.

Doi：10.12007/j.issn.0258-4646.2016.01.023

中圖分類號R686.5

文獻標志碼A

文章編號0258-4646（2016）01-0089-03