綠激光和TURBT治療非肌層浸潤性膀胱癌的比較*

沈弋楨， 俞能旺， 宋 華， 付寶琛， 張愛民

(濟南軍區總醫院泌尿外科， 山東 濟南 250001)

膀胱癌指在膀胱黏膜上出現的惡性腫瘤，為泌尿系統最常見的惡性腫瘤，屬于全身十大腫瘤之一，非肌層浸潤性膀胱癌(non muscle－invasive bladder cancer，NMIBC)占膀胱癌的3/4以上［1］。經尿道膀胱腫瘤切 除 術 (transurethralresection ofbladdertumor，TURBT)是治療非肌層浸潤性膀胱癌常用的方法［2］，但該手術存在閉孔神經反射、膀胱穿孔及出血等潛在并發癥風險，對于初學者操作更有一定難度［3］。近年來，綠激光(KTP激光)被應用于臨床膀胱癌的治療，取得了一定效果［4］。本次研究選取我院102例非肌層浸潤性膀胱癌患者為研究對象，比較分析綠激光汽化術與TURBT的治療效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選取我院102例非肌層浸潤性膀胱癌患者為研究對象，納入標準:①確診為非肌層浸潤性膀胱癌患者;②有明確病理分級，分級采用2004年WHO非浸潤性尿路上皮癌分級系統［1］。③排除存在淋巴結轉移患者、術后未規律進行膀胱灌注化療者、使用其他抗腫瘤方式治療者及失隨訪患者。根據知情自愿原則自主選擇兩種不同手術，行激光汽化術的52例患者設為觀察組，行TURBT的50例患者設為對照組。觀察組男性36例，女性16例;年齡51～74歲，平均年齡(64±3)歲;腫瘤數目單發27例，多發25例;腫瘤直徑為(23.1±7.9mm);低級別惡性腫瘤 35 例，高級別 17例。對照組男性36例，女性14例;年齡54～78歲，平均年齡(66±4)歲;腫瘤單發26例，多發24例;腫瘤直徑為(24.3±8.2mm);低級別惡性腫瘤 36 例，高級別 14例。兩組患者在性別、年齡、腫瘤數目、大小及病理分級等方面無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方式:觀察組行綠激光汽化術，采用硬膜外麻醉，截石位，常規消毒鋪巾，使用非接觸式綠激光系統(美國 Laserscope公司產)，先置入綠激光汽化鏡，觀察了解膀胱腫瘤情況，再置入光纖，調節功率為70 W，瞄準腫瘤啟動激光，根據腫瘤位置和大小調整光纖頭部距離和角度，尿管口位置腫瘤預留置輸尿管導管，基底寬者由腫瘤表面汽化至肌層，瘤蒂細長的腫瘤先離斷再汽化基底組織與淺肌層。如果出血，可調至30W距離3mm左右汽化止血。手術完成置入F20尿管，常規抗感染治療，術后規律灌注吡柔比星化療，定期復查。對照組行TURBT治療，麻醉方式及所選體位同觀察組，常規消毒鋪巾，使用Storz電切鏡，切凝功率為120 W/70 W，甘露醇灌注液，瘤蒂細長者直接電切基底組織完整切除，大體積腫瘤電切由表面至淺肌層，電灼腫瘤周圍1.5cm范圍內粘膜組織。電切完成置入F20尿管，常規抗感染治療，灌注化療及復查同觀察組。

1.3 觀察指標:觀察記錄所有患者的手術耗時、出血量、尿管置留時間、肉眼血尿時間、住院時間及并發癥發生情況，并進行術后膀胱癌復發的生存分析。

1.4 統計學方法:使用 SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計處理，計數資料以例數描述，兩樣本比較采用秩和檢驗;計量資料以均數±標準差表示，兩組比較采用t檢驗;多因素分析采用Cox比例風險回歸模型。當P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

表1 兩組手術耗時、出血量及術后情況比較(±s)

表1 兩組手術耗時、出血量及術后情況比較(±s)

組別 例數 手術耗時/min出血量/mL尿管保留時間/d血尿時間/d住院時間/d觀察組 52 26.9±6.8 17.9±5.7 1.7±0.6 2.2±1.2 4.1±1.4對照組 50 28.9±9.8 22.1±8.2 4.2±1.2 3.1±1.3 4.5±1.5 t 值 － 0.312 0.528 4.275 3.724 2.236 P 值 － ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.01 ＜ 0.01 ＜ 0.05

2.1 兩組患者手術情況比較:觀察組與對照組的手術耗時及術中出血量比較均無顯著性差異(P＞0.05);而對于尿管保留時間及血尿時間，觀察組遠短于對照組，具有極顯著性差異(P＜0.01);對照組的住院時間顯著長于觀察組(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者并發癥及復發率情況:兩組并發癥情況的比較采用秩和檢驗，計算Z值為2.135大于1.96，即P＜0.05，觀察組患者并發癥的發生率顯著小于對照組。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥及復發率情況比較

2.3 兩組患者影響復發率的危險因素分析:將影響膀胱腫瘤復發的相關因素:腫瘤數目(單發/多發)、腫瘤大小(≥3.5cm/＜3.5cm)、病理分級(高級別/低級別惡性傾向)及手術方式(綠激光/TURBT)進行多因素Cox回歸分析。直徑≥3.5 cm的較大腫瘤與較高的病理分級有高復發風險，二者與術后膀胱腫瘤復發的相關性均具有統計學意義(P＜0.05)，而腫瘤數目和綠激光、TURBT兩種不同的手術方式與膀胱癌術后復發無顯著相關性(P=0.243)。見表3。

表3 影響復發的多因素Cox回歸分析

3 討 論

膀胱癌為泌尿系統常見惡性腫瘤，該病在美國男性中的發病率僅次于前列腺癌、肺癌和直腸癌，位居第4［5］，近年來，該病在我國呈現上升趨勢，嚴重威脅患者生命與健康。膀骯腫瘤根據其浸潤深度可分為肌層浸潤性與非肌層浸潤性膀胱癌，TURBT是目前非肌層浸潤性膀胱癌的主要治療方式，該手術可保留膀胱功能、能反復進行，但術中有一定危險，且易復發，多用于單發性膀胱癌的治療［6］，TURBT切除基底部時需電凝止血，創面較大的電凝結痂影響辨別層次切除，可能導致癌細胞殘留，而其與膀胱灌注化療藥物聯合應用能降低復發率。綠激光是水環境下進行軟組織汽化去除的理想工具，近年來逐漸被廣泛應用于臨床，該手術出血量少，無閉孔神經反射、繼發出血等并發癥，與本次研究相符。綠激光與血紅蛋白親和度高，汽化作用強，可迅速封閉凝固組織創面的血管及淋巴管以減少腫瘤擴散［7］。

本次研究結果顯示，觀察組手術耗時及術中出血量與對照組比較無顯著性差異(P＞0.05)，但尿管保留時間及血尿時間顯著短于對照組(P＜0.01)，住院時間亦短于對照組(P＜0.05)。觀察組患者并發癥的發生率顯著小于對照組(P＜0.05)，對照組的并發癥主要為閉孔神經反射。將影響膀胱腫瘤復發的相關因素:腫瘤數目(單發/多發)、腫瘤大小(≥3.5cm/＜3.5cm)、病理分級(高級別/低級別惡性傾向)及手術方式(綠激光/TURBT)進行多因素Cox回歸分析。直徑≥3.5 cm的較大腫瘤與較高的病理分級有高復發風險，二者與術后膀胱腫瘤復發的相關性均具有統計學意義(P＜0.05)，而腫瘤數目、兩種不同手術方式(綠激光VS TURBT)與膀胱癌術后復發無顯著相關性(P=0.243)。

［1］ 那彥群，葉章群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京: 人民衛生出版社，2011.21～29.

［2］ 郭應祿，何志富 .經尿道膀胱腫瘤切除術、泌尿外科內鏡診斷治療學［M］.北京:北京大學醫學出版社，2004.98.

［3］ 夏術階.2μm外科激光治療系統在泌尿外科的應用［J］.臨床泌尿外科雜志，2009，24(10):725～727.

［4］ 張銳，于書畫.綠激光汽化術治療非肌層浸潤性膀胱癌138例臨床分析［J］.黑龍江醫學，2012，36(5):361～362.

［5］ JemalA，Siegel R，Ward E，et al.Cancer Stastics，2008［J］.CA Cancer Clin，2008:58(2):71～96.

［6］ 程躍，蔣軍輝，李和明，等.經尿道電切術治療高危多發性非肌層浸潤性膀胱癌(附21例報告)［J］.現代泌尿生殖腫瘤雜志，2009，1(2):72～74.

［7］ 郭中杰.200例經尿道膀胱癌電切患者早期常見并發癥分析［J］.檢驗醫學與臨床，2010，7(4):337～338.