準分子激光原位角膜磨鑲術術后增強技術的術前評估和手術技巧

廣東省珠海市人民醫院（519000）張澤華 李海連 莫小花 李迎芬 卓寶賢

準分子激光原位角膜磨鑲術（LASIK）是一種角膜屈光手術，對角膜上皮的損傷較小，患者術后可快速恢復視力，安全性較高。但是部分患者出現術后視力達不到預期水平，或者術后初期視力恢復良好，經過一段時間后視力下降，這部分患者需要實施增強手術。術前評估的目的是明確LASIK術后患者出現視力下降的原因，判斷其屈光狀態的穩定性和手術的可行性。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2003年1月～2014年1月于我院實施LASIK手術病例10542例（10542眼），所有患者手術由鷹視世紀波準分子激光治療儀完成，術中角膜瓣使用MORIA-CB刀制作。其中術前屈光狀態為遠視眼的共140例（246眼）；近視眼5250例（10296眼）。按屈光度高低（散光按等效球鏡度折算），分成低度近視（<-3.00DS）、中度近視（-3.00～-5.75DS）、高度近視（-6.00～-9.75DS）和超高度近視（≥10.00DS）四組。各組例數分別為1426眼、3685眼、4025眼和842眼。發生屈光回退的例數分別為26眼、57眼、62眼和87眼，共232眼；四組屈光回退的發生率分別為1.82%，1.55%，1.54%和10.33%。選取其中隨后一年內隨訪資料完整的183眼作為檢查評估的對象，并對其中符合增強手術指征且愿意接受手術的125眼施行增強手術，術后隨訪半年觀察手術效果及其穩定性。

1.2 增強手術的術前檢查 所有患者進行裂隙燈、屈光度、角膜地形圖、眼壓、眼底鏡、淚液分泌試驗等檢查，排除合并手術禁忌證患者。

1.3 增強手術的時機選擇 術后視力恢復不理想者待患者屈光狀態穩定后再施行手術，一般為3～6個月后。如果術后初期的視力恢復良好，經過一段時間后視力出現了下降，則應該隨訪6個月后再行手術治療。

1.4 增強手術的術式選擇 全部患眼在愛爾卡因表麻下施行增強手術。對于LASIK后增強技術，不主張重新切瓣，因為切瓣可以導致一個不規則的基質床，所以應盡量將原來的角膜瓣掀開。如果與首次手術相距的時間太久（5年以上）掀瓣有困難，或者估計增強術后基質床的剩余厚度不能保證在安全范圍以上時，也可以改做準分子激光上皮下角膜磨鑲術（LASEK）、 準分子激光角膜瓣背面磨鑲術（LASUK）或激光光學角膜切削術（PRK），增強手術后基質床的剩余厚度應≥250mm[1]。

1.5 統計學方法 本研究采用SPSS19.0統計學軟件進行統計處理，采用線性回歸分析不同因素對角膜瓣、屈光回退、角膜后膨隆、眼壓升高、視網膜格子樣變性及裂孔的發生率的關系。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 角膜瓣 66眼角膜瓣的屈光度平均為-2.12±0.75DS，散光為-0.75±0.50DC，對角膜瓣的屈光度有統計學意義的影響因素：術前角膜曲率（P=0.008）、術前角膜厚度（P=0.028）。術中將角膜瓣掀起后，常規測量角膜組織的剩余厚度，據統計66眼角膜瓣的平均厚度為128±17.5mm(PACSCAN300P型角膜測厚儀)，對角膜瓣的厚度有統計學意義的影響因素：術前角膜厚度（P=0.003）、術前角膜曲率（P=0.006）。

2.2 屈光度 183眼等效球鏡度平均 -1.75+0.62DS，對屈光回退的發生率及程度影響有統計學意義的因素為：術前屈光度(P=0.004)、眼壓（P=0.01）；而性別（P=0.530）、年齡（P=0.456）及術前角膜曲率(P=0.268)、角膜厚度(P=0.157)對屈光回退的發生率及程度的影響無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 角膜地形圖 術后檢查出現角膜后膨隆的16例（28眼），其中男7例（12眼），女9例（16眼），角膜后膨隆在屈光回退患者的發生率分別為12.77%和17.98%，對角膜后膨隆的發生率有統計學意義的因素：術前近視度數（P=0.017）、角膜曲率（P=0.035）及眼壓（P=0.010）；而術前角膜厚度對角膜后膨隆的影響無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 眼壓 使用TOMEY FT-1000非接觸眼壓計對患者進行術后隨訪，隨訪過程中獲得的數據須經過校正，術后檢查出現眼壓較術前升高并引起視力下降者共20例（38眼），其中男11例（22眼），女9例（16眼），術后眼壓升高在屈光回退患者的發生率分別為23.40%和17.98%。其發生率與術前眼底檢查有大視杯（P=0.038）及術后使用激素（P=0.024）密切相關。術前近視度數（P＞0.05）、角膜曲率（P＞0.05）、眼壓（P＞0.05）及角膜厚度值（P＞0.05）對術后眼壓升高的影響無顯著性差異。

2.5 眼底檢查 經檢查發現視網膜有格子樣變性及裂孔的有24例（27眼），術前近視度數對視網膜格子樣變性及裂孔發生率的影響有統計學意義（P=0.045），對相關患者給予視網膜光凝治療，待1～2周光凝斑炎癥消退后再行增強手術治療。

2.6 淚液分泌試驗 經檢查在屈光回退患者中出現28例（50眼）干眼癥，其中男13例（24眼），女15例（26眼），該28例患者術前淚液分泌試驗檢查結果均正常，男女之間干眼癥的發生率沒有統計學意義（P＞0.05）。出現干眼癥的28例（50眼）患者中從事文秘和設計工作的24例（46眼），50眼中有瞼緣炎和（或）沙眼的34眼，可見職業及眼部炎癥是淚膜穩定性的重要影響因素。處理方法包括用眼衛生宣教、熱敷患眼、治療眼部炎癥和（或）感染以及使用人工淚液等等，患者干眼癥痊愈或好轉的有42眼，有效率為84%，裸眼視力提高1行及以上者36眼（92%）。干眼癥痊愈后方可施行增強手術。

2.7 術后效果 對符合增強手術指征且愿意接受手術的125眼施行了增強手術，其中59眼做PRK/LASEK；53眼做LASIK；13眼做LASUK。16.86%視力下降的患者在隨后隨訪的3個月內視力能夠恢復到術后初期的水平。

3 討論

LASIK術后視力恢復不理想，在大多數情況下其實是和矯正不足或過矯有關，在選擇增強手術前應該等待3～6個月，待患者屈光狀態穩定了才能夠施行手術[2]。

選擇LASEK術式做上皮瓣時，應注意上皮瓣的范圍不應該超出角膜瓣的邊緣以外；做PRK則應遵循從蒂部向遠端、從中央向周邊的順序刮除瓣上的上皮組織，避免術中將角膜瓣的邊緣掀起。術中將角膜上皮去除或掀起后，應常規測量角膜組織的剩余厚度。

據統計，59眼角膜上皮活體組織的平均厚度為78.37±2.91mm(PACSCAN300P型角膜測厚儀)。如果選擇將原角膜瓣掀開，則術前應該在裂隙燈下仔細檢查原角膜瓣的邊緣位置并做好標記。在自然光線直視的情況下以“+”的交叉點標記瞳孔的中心位置，用亞甲基藍將標記染色。術中用虹膜恢復器從瓣蒂附近的瓣緣處刺入瓣下，沿瓣下原切口作鈍性分離，并從對側靠近瓣蒂的瓣緣處穿出，爾后將虹膜恢復器貼住基質床向角膜瓣遠端滑動，待角膜瓣與基質床完全分離后把瓣掀起。掀起角膜瓣后，用TOPCOA視力篩查儀測量術眼屈光度，用測量的屈光度與術前檢查所得的屈光度相比較，可以得出角膜瓣的屈光度數。復位時如果基質床邊緣的上皮層出現水腫，應將其邊緣向外擴展，用虹膜恢復器刮去一部分水腫的上皮，使基質床的直徑略大于角膜瓣，角膜瓣復位后戴上繃帶式接觸鏡，讓上皮能沿著正確的方向生長。如果估計剩余厚度不能滿足增強手術的要求時可改做LASUK。即在基質床做散光切削，在角膜瓣的基質面做近視球鏡的切削。在角膜瓣的基質面做切削時應保證切削后角膜瓣的剩余厚度≥100mm，以避免觸及前彈力層，且切削的有效光區應稍大于基質床的有效光區，以減少因瞳孔中心定位的誤差對術后視覺質量的影響。

明確患者出現視力下降的原因至關重要，關注其屈光狀態和角膜地形圖的變化情況，以確保患者的屈光狀態達到穩定。使用CT-1000角膜地形圖檢測儀對患者進行術后隨訪，隨訪過程中獲得的數據須與術后前半年內的檢查結果相互對比，以排除角膜后膨隆導致屈光回退的可能性，角膜后膨隆原則上應被視為增強手術的禁忌癥。對于眼壓增高并引起視力下降的患者應予以降眼壓處理。所有相關患者在眼壓恢復正常后視力都恢復到原來的水平。如果眼壓恢復正常后患者視力沒有回升，但矯正視力有提高，則應待屈光狀態及眼壓都穩定以后才能施行手術，術后應避免疲勞用眼及使用激素類滴眼劑。因為不良的用眼習慣和長期使用激素類滴眼劑，容易造成眼壓升高導致視力下降，驗光的結果往往呈近視狀態。大視杯的患者使用激素是否易致眼壓升高尚待進一步研究。

患者術后每隔半年就應該做一次例行的眼底檢查，以發現黃斑部和視網膜周邊可能存在的問題，在考慮增強手術之前，這些問題都應該得到妥善的處理。術后患者淚膜的穩定性也是影響視力的一個重要因素。另外患者的工作性質、生活習慣以及眼部的炎癥也會引起干眼癥，隨訪時應積極處理影響淚膜穩定性的相關因素。

增強手術治療的目的是改善患者視覺質量，無論患者的視力和屈光狀態如何，只要他對目前的結果感到滿意，就應該讓其維持現狀。如果患者對增強手術所帶來的風險心存顧慮，醫生應該積極地尋求其他的解決方法（如配鏡等），而不只是根據視力和驗光結果來為患者施行手術。