35例鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位及鎖骨遠端骨折的臨床分析

江蘇省溧陽中醫醫院（213300）邱房平 梁春平

1 資料與方法

1.1 一般資料 35例使用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位及鎖骨遠端骨折患者，男20例，女15例，年齡20歲～65歲，平均40.6歲。鎖骨遠端骨折19例，均為NeerⅡ型不穩定型鎖骨骨折，肩鎖關節脫位16例，均為TossyⅢ型肩鎖關節脫位。手術時間為傷后3天～1周，手術時間平均為45分鐘，隨訪時間為6～20月。

1.2 手術方法 頸叢或全身麻醉，患者取沙灘椅位，患肩后墊扁枕抬高，沿鎖骨表面自鎖骨中外1/3至肩峰后外側作切口，逐層切開暴露鎖骨骨折端或脫位的肩鎖關節，清除肩鎖關節內破碎的軟骨，直視下將鎖骨遠端骨折端或脫位的肩鎖關節復位，根據肩峰形態和鎖骨形態選擇高度合適的鎖骨鉤鋼板，必要時預先對鎖骨鉤鋼板的鉤部和鎖骨部塑形，血管鉗確認肩峰后下方間隙，經肩鎖關節后外側將鋼板鉤部插入肩峰后下方，近端用復位鉗將鋼板與鎖骨骨面緊壓伏貼，C臂機透視鎖骨鉤鋼板位置合適，鎖骨骨折端位置滿意或肩鎖關節已復位，擰入螺釘固定，修補肩鎖關節囊，對于斷裂的喙鎖韌帶及肩鎖韌帶不予修補重建，逐層縫合關閉切口。術后予頸腕吊帶保護患肢4周，術后一周指導患者逐步肩關節主動功能鍛煉，從小角度的肩關節前屈后伸、外展、上舉及旋轉開始，4周后恢復肩關節的各方向功能鍛煉。

1.3 效果評價 術后隨訪6～12個月，按Karlsson標準[1]分成優、良、差。優為患者不痛，肩關節活動范圍正常，肌力正常，肩鎖關節X線顯示解剖復位，關節間隙＜5mm；良為微痛，活動范圍為90°～180°，功能受限，中等肌力，關節間隙為5～10mm；差為疼痛，夜間劇烈，各方向活動范圍＜90°，肌力不佳，X線片顯示仍脫位。

2 結果

35例患者均獲得隨訪，切口均一期愈合。術后鋼板取出時間為6～18個月，平均12.3個月，其中 5例患者出現患側肩部持續性疼痛，肩關節活動功能有所受限，口服NSAID藥物效果不顯，經取出內固定后癥狀緩解；2例患者出現肩峰下骨溶解；1例患者出現鎖骨下麻木，經口服甲鈷胺后緩解。治療療效中優為30例，良為5例，優良率為100%。

3 討論

對于肩鎖關節和鎖骨遠端骨折，臨床一般采用手術治療，傳統的手術方法一般采用克氏針、螺釘、張力帶等，具有一定的局限性。采用克氏針內固定，由于喙鎖韌帶斷裂，肩鎖關節在垂直方向有較大的拉應力，在水平方向又存在較大的剪切力，因此容易導致克氏針松脫。鎖骨鉤鋼板按照肩鎖關節的解剖特點設計，鋼板與鎖骨遠端貼合良好，且鋼板鉤直接插入肩鎖關節后方的肩峰下，屬于關節外固定，且固定利用杠桿原理，支點位于肩峰，鎖骨鉤鋼板固定相對于其他固定方式來講是屬于彈性固定，允許被固定的肩鎖關節有一定的活動度，符合生物學規律，術后可早期進行功能鍛煉，能最大限度的減少術后并發癥的發生。但隨著使用病例數的增加，其使用后并發癥隨之出現，是不可避免的，主要表現為肩關節功能障礙及持續性疼痛。對于術后持續性疼痛，究其原因，可能由于鎖骨鉤鋼板插入肩峰下，致肩峰下內容物增多，往往導致肩關節外展，崗上肌腱在肩峰下方滑動時與鎖骨鉤鋼板鉤部發生碰撞，產生疼痛。基于此原因，建議根據患者體型及損傷類型選擇合適的鋼板，避免鎖骨鉤鋼板鉤部過長過厚，同時鋼板放置不宜過于偏外，根據術中情況折彎鋼板，術中置入鉤部應在肩峰骨膜外置入，避免刺破肩峰下滑囊，鉤尖置入點一般在肩峰前緣向后2.0～2.5cm處較合適，鎖骨遠端稍高于肩峰端2～3mm，避免過度上抬肩峰及下壓鎖骨，可有效避免術后肩關節持續性疼痛。對于肩鎖關節脫位者，即使未行韌帶重建，術后6月關節周圍疤痕愈合良好，如患者感患肩持續性疼痛不適，即可早日取出內固定。而對于鎖骨遠端骨折者，需根據X線顯示骨折一旦愈合后即可取出內固定，一般1年左右，避免長時間固定后發生肩峰下骨溶解。另外對于鎖骨遠端骨折，如骨折遠端骨塊較大，盡可能使用鎖骨遠端解剖鎖定鋼板，以減少對肩峰下間隙的干擾。

總之，鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位及鎖骨遠端骨折具有固定牢靠、不損傷關節面、操作簡單、手術時間短和術后允許患者早期功能鍛煉等優勢，可以促進關節功能的早日恢復，值得臨床推廣。