一例潰瘍性結腸炎伴造口旁瘺患者的護理分析

中國人民解放軍陸軍總醫院（100007）楊敏

潰瘍性結腸炎（UC）又稱為慢性非特異性潰瘍性結腸炎，是一種以慢性炎癥和潰瘍形成為主要病理特點的消化道疾病，主要侵犯大腸粘液與黏膜下層，臨床上主要表現為粘液膿血便、腹瀉、腹痛及痢疾厚重等[1][2][3]。嚴重患者需行腸切除，腸造口術。造口旁瘺是腸造口患者的并發癥之一，臨床上也較為少見。處理潰瘍性結腸炎患者多次手術伴多發并發癥極為少見，且病情復雜，護理困難，南京總院普外科收治一例潰瘍性結腸炎伴造口旁瘺患者，現將護理工作報告如下。

1 一般資料

患者男，28歲，因反復腹痛、粘液膿血便7年，外院行“降結腸、乙狀結腸及部分直腸切除、近端結腸造口術”，術后病理符合潰瘍性結腸炎。2016年2月6日出現造口排便量增多，可流出腸液，4月2日患者遂至南京總院就診，入院查體；體溫37.5℃，脈搏94次/分，血壓16.9/10.0kPa，BMI：20.06kg/m2，體重65kg，白蛋白25.5g/L、總蛋白45.5g/L，上腹部可見一根腹腔引流管在位，引流出淡黃色混濁液體，腹部正中可見一長約15cm縱行愈合疤痕，內可見一根雙套管在位沖洗引流出灰色膿液，左側上腹壁可見一直徑2cm圓形瘺口，流出淡黃色液體，腹壁可見一7×12cm皮膚破潰口，上面可見較多量膿綠色液體，右腹部有可疑瘺口，流出灰色膿液。入院診斷：①潰瘍性結腸炎；②造口旁瘺；③降結腸、乙狀結腸及部分直腸切除、近端結腸造口術后。于2016年4月5日行“腸粘連松解、結腸次全切除、末端回腸造口”。術后安返病房，嚴密觀察病情，給予抗感染、腸外營養、補液等治療，左側原造口處皮膚無縫合，予腹腔沖洗引流，4月7日開始給予腸內營養支持，15ml/h持續鼻腸管滴入，觀察耐受情況。4月10日腸內營養耐受良好，逐漸增加至70～90ml/h，停止腸外營養，無不良反應。4月21日復查CT上腹部有以較大膿腔，上腹壁雙套管沖洗未見膿液，給予更換雙套管，當日暫停腸內營養，4月22日恢復內營養輸注，5月9號轉為康復治療。

2 護理

2.1 造口旁瘺致腹壁皮膚破潰的護理

2.1.1 造口旁瘺的護理 患者左下腹壁造口旁瘺處可見一7×20cm皮膚破潰口，組織壞死，內可見肌層，瘺口周圍可見大量灰綠色膿液溢出，遵醫囑給予禁食，抑制消化液分泌，給予生長抑素3000ug24h持續微量泵泵入。①瘺口破潰處內置一根雙套管，有腸液漏出時不定時給患者吸走腸液，減少了對皮膚黏膜的刺激，促進創面的愈合。②6～8h給患者換藥一次，用紗布蘸取生理鹽水清洗造口周圍完整皮膚，再用20ml生理鹽水反復沖洗創面，直到創面相對清潔；再取含有1%碘伏溶液棉球若干輕拭創面，消毒液待干后再抽取20ml生理鹽水沖洗待干，將3M保護膜噴灑于造口周圍。③再按創面尺寸的大小裁剪合適的銀離子敷料覆蓋于造口破潰處，起到吸收膿液，抗炎，保護創面的作用。經細心護理，由破潰處流出灰綠色膿液到現在流出較清亮液體，皮膚破潰處干燥、滲出液減少、瘺口破潰處縮小，有肉芽組織生長，取得了滿意的護理效果。

2.1.2 皮膚的護理 腹腔開放創面不斷有腸液及分泌物溢出浸濕腐蝕周圍皮膚，造成皮膚周圍的損傷，用生理鹽水沖洗瘺口周圍皮膚，瘺口周圍皮膚噴灑皮膚保護劑。病人平臥位，在骶尾及雙足跟采用減壓敷料，同時每班護士交接班查看腹部及骶尾雙足部皮膚情況，定時翻身，按摩骶尾部。瘺口破潰處予碘伏紗布濕敷。患者腹壁開放創面引流效果好，創面清潔，護理過程未因護理不當發生繼發性皮膚損傷。

2.2 腹腔雙套管觀察與護理 ①觀察和記錄引流液的性質及量。引流管周圍貼膜如潮濕及時更換，內套管經常因吸引糞便造成堵塞，引流不暢，每小時查看雙套管的抽吸聲，同時擠壓雙套管內吸管，以防阻塞，嚴密觀察有無活動性出血。②正確地固定雙套管，把雙套管外用管用3M膠布固定于腹部，內管與滴水管用膠布固定纏緊，并留有一定的活動度，以防滑脫，理順完畢后貼標示貼。外接管固定在床邊，避免患者翻身活動時翻折，在患者腹部上方放置一支架，支起被褥等物品，避免重力壓迫雙套管引流管道打折[4]，確保了引流的效果。患者腹部共留有4處雙套管。③根據引流的量、粘稠程度調整負壓。持續負壓調整為16kPa，滴速控制在50滴/分，24小時沖洗量為3000～5000ml，沖洗時密切觀察吸引管引流情況。該患者留置腹腔雙套管期間出現1次雙套管移位，一次左上腹雙套管引流不暢，均及時發現并給予更換雙套管，未出現滑脫現象。

2.3 腸外腸內營養護理 患者于4月5號開始行腸外營養，由CVC中心靜脈導管輸注，注意觀察留置CVC穿刺點皮膚有無出現紅腫，隔一日換藥，如輔料破損，卷邊隨時更換，同時24h持續泵入醋酸奧曲肽，每日監測血液白蛋白情況，每2小時監測血糖一次，血糖控制在5.8～8.3mmol/L，白蛋白升高至39.1g/L，總蛋白升高至69.6g/L。第5天開始采用腸外營養聯合腸內營養輸注，腸內營養使用百普力500ml由腸內營養泵泵入，使用加熱棒溫度控制在35～38℃，速度控制在15～25ml/h，無不適后逐漸增加百普力的量并減少腸外營養的量。每日泵入百普力2000ml，速度控制在70～90ml/h，停止腸外營養，且無不良反應，在此期間監測血糖、血氨及電解質的變化。患者血糖控制在5.7～8.1mmol/L，白蛋白維持在36.1～42g/L，電解質維持在正常范圍內，血液細菌培養結果為陰性。

2.4 其他護理 UC患者由于病程長、反復發作，加上患者本身腸內腸外多處瘺口且對疾病的認識不足而出現心理應激，因此護理人員更要熱情、態度和藹，同情理解患者，加強與患者的溝通，了解患者心理需求，并給予心理支持，幫助患者樹立戰爭疾病的信心[5][6]。

3 小結

腸造口旁瘺致皮膚潰爛給護理帶來了較大難度，腸液腐蝕皮膚嚴重，造成皮膚破潰。經過我們細心護理，借鑒濕性愈合理論知識讓皮膚破潰處得到了很好的改善，通過有效地持續雙套管腹腔沖洗及制定個體化的功能鍛煉計劃，最終讓患者造口旁瘺得以修護，患者順利康復出院。