回顧性分析復雜性肛瘺手術失敗原因

王寶生

（太原市中醫醫院，山西太原030009）

回顧性分析復雜性肛瘺手術失敗原因

Retrospective analysis on cause of operation failure in caseswith com plex anal

王寶生

（太原市中醫醫院，山西太原030009）

復雜性肛瘺；手術切除；回顧性分析

近年來隨著人們對肛管疾病認識的提高，肛腸門診就診患者日漸增多，復雜性肛瘺手術失敗的病例也呈上升趨勢。我們對本院收治的6例復雜性肛瘺手術失敗病例的臨床資料進行回顧性分析，對復雜性肛瘺手術失敗病例的病因、早期診斷以及如何治療進行了探討，現報道如下。

1 病例

病例1：李某，男，24歲，工人。主因尾骨旁流膿2年，于2010年10月20日入院。患者于2年前尾骨下方起一腫物伴疼痛，后腫物自行潰破，疼痛緩解，潰口反復不愈。于2010年1月在一企業醫院診為復雜肛瘺，行肛瘺切除術，術后切口不愈。查體：截石位6點尾骨下方3 cm處見一潰破外口，按壓后有膿液流出。潰口至肛門皮膚見一長約5 cm瘢痕，肛內指診未觸及內口。潰口遠心端皮膚共有5個淺窩，相鄰淺窩間隔約0.3 cm。探針探查，竇道的走行方向，向頭顱側。入院診斷：尾部藏毛竇。在麻醉下行竇道切除Ⅰ期縫合術。手術簡要經過：麻醉成功后，取左側臥位，消毒，鋪單，以潰口為中心作前后方向橢圓形切口，電刀切除肉芽組織。用探針探通分支竇道，徹底切開切除竇道組織，并用無菌紗布反復擦除肉芽組織，電凝止血。術中取出毛發3根。間斷垂直褥式縫合4針，外用無菌敷料加壓包扎。術后靜脈滴注抗生素5 d，每天手術傷口無菌換藥。10 d后拆線，患者痊愈出院。隨訪3月，無復發。

病例2：郭某，男，35歲，農民。主因肛旁流膿一年，于2011年2月16日入院。患者于一年前肛旁起一腫物，自行擠破，病情反復不愈。2010年10月在一省級醫院診為復雜性肛瘺，行瘺管剝離切除術，術后三月出現肛門流膿伴下墜感。查體：截石位5點、6點各見一長約4 cm手術瘢痕。肛內指診6點距肛緣4 cm觸及一1.5 cm×1.5 cm腫物，中心有一凹陷，擠壓有膿液流出。入院診斷：肛瘺。在麻醉下行瘺管切除術。手術簡要經過：麻醉成功后，取截石位，消毒，鋪單，下肛門鏡，探針自潰破處探入，于6點齒線上方2 cm內口探出，切開切除瘺管。術后下墜感消失。每日局部換藥，25 d后切口痊愈。隨訪3月，無不適。

病例3：王某，男，36歲，自由職業。患者因肛旁流膿5年在我省一省級醫院診為復雜性肛瘺，行肛瘺切除術，術后20 d發現手術切口中有一米粒大小傷口，于2011年5月22日入住我院。查體：截石位11點有一6 cm×3 cm手術切口，切口中央有一小米粒大瘺管斷面。在麻醉下行瘺管切開掛線術。手術簡要經過：麻醉成功后，取截石位，消毒，鋪單，取一探針自瘺管截面探入，于肛緣上方約6 cm處探及一薄弱區，探針自該處穿出，齒線下方組織切開，上方掛線。經兩次緊線，10 d橡皮筋脫落，40 d傷口痊愈，隨訪2年無復發。

病例4：李某，男，51歲，裝修經理。主因肛旁流膿5年，于2012年2月15日入院。患者于5年前因肛旁起一腫物伴疼痛，自行潰破后疼痛緩解，潰口不愈。在一大型企業醫院診為肛瘺，行肛瘺切開掛線術，術后切口不愈。查體：截石位3點有一長約7 cm放射狀手術瘢痕，距肛緣7 cm處瘢痕邊緣有一外口，有膿性分泌物流出。入院診斷：復雜肛瘺。在腰麻下行瘺管切除術。手術簡要經過：麻醉成功后，取截石位，消毒，鋪單，取探針自外口探入，6點肛管后方探及一空腔，6點齒線觸及一凹陷。6點肛外5 cm處開引流窗，探針自6點引流窗探入，于10點肛管外及一空腔。探針自6點引流窗探入，探通6點內口，順行切開，10點肛外5 cm開引流窗，3點到6點，6點至10點創面間皮下置皮片引流。術后22 d 10點創面愈合，45 d切口痊愈出院。隨訪半年無復發。

病例5：孟某，男，45歲，企業管理人員。因肛旁流膿一年入院。患者于一年前出現肛旁流膿，反復不愈，于2013年9月15日入住我院。查體：截石位9點距肛緣7 cm處有一外口，有膿液流出。入院診斷：復雜肛瘺。在腰麻下行手術治療。手術簡要經過：切開9點外口至肛門皮膚及皮下組織，探針自9點肛直環中部探出掛線。手術后20 d，截石位6點肛旁腫痛。腰麻下切開6點引流排膿，探通6點齒線處切開。術后2月余，9點切口反復流膿不愈。2013年12月5日腰麻下切開6點見4點至5點間肛旁有一感染腔隙。切開該腔隙予充分引流，一月后痊愈。

病例6：楊某，女，48歲，盲人，按摩醫師。因肛門墜痛一月在一區級醫院診為肛周膿腫，行膿腫切口引流一次性根治術。術后2月又感肛門墜痛，于2012年5月9日入住我院。患者為高敏體質，對青霉素類、頭孢類、磺胺類、喹諾酮類及不明中藥均過敏。2008年曾行膽囊切除術，同年11月行子宮切除術。2010年3月行乳房切除術。查體：截石位1點、11點各有一手術瘢痕，11點切口未痊愈，有膿性分泌物流出。入院診斷：復雜性肛瘺。5月11日行肛瘺切開掛線術。手術簡要經過：探針探查，11點距肛緣3 cm觸及一薄弱，切除瘢痕，探通該處薄弱掛線。術后25 d手術切口痊愈出院。出院后一月，患者感肛門后方墜痛，間斷肛門流膿。局檢：肛內指診，截石位6點齒線上1 cm有壓痛。局麻下切開6點皮膚及皮下組織，見5點至6點有一小空腔。切除6點肛竇。切口30 d愈合。11月患者又感肛門墜痛，間斷肛門流膿。行肛管直腸核磁掃描，未見異常。局檢：肛內指診截石位3點齒線上方3 cm有壓痛。局麻下切開，同時切除3點肛竇。術后20 d，又感肛門墜脹。自切口做碘油造影，未見異常。經肛染色，除外直腸陰道瘺。肛管直腸核磁掃描提示：截石位5點齒線上方1 cm處有一陰影。腰麻下切開，并切除該提示處組織。病檢示炎性組織。術后20 d，切口愈合出院。出院后3月，又訴肛門墜痛，墜痛位于肛門左上方，間有肛內流膿。

2 手術失敗原因

病例1為誤診病例。尾部藏毛竇在黃種人中發病率低，臨床少見。患者初診醫院科室非肛腸專科，接診醫師對該病認識不足致誤診。因未能徹底清除原發灶，從而導致病情反復，延誤治療。病例2、3、4均為腺源性肛瘺，手術失敗原因其一為定位內口失敗，人造假內口。術中探查不仔細，未探測到內口，探針強行誤穿形成假瘺道，人為造成內口，使簡單肛瘺復雜化。其二為患者本身存在兩個以上內口，術中沒有全部切除。病例2患者術式選用瘺管剝離術，術中在剝離瘺管時發生斷裂，找不到斷端，探針誤穿使手術失敗。病例3患者有兩條管道，術中沒有完全切除使手術失敗。病例4患者為術者對內口處理不當，造成醫源性內口使手術失敗。病例5失敗原因是截石位4點至5點腔隙兩次手術均未探及，殘留死腔反復感染所致。病例6患者術后臨床表現與肛瘺并不一致，肛瘺手術失敗通常表現為創面生長緩慢、流膿，并再次形成外口。本病例術后傷口生長迅速，愈合良好。患者有子宮切除術史，盆底核磁掃描片可見直腸中段有一陰影與子宮切除處相連。筆者一度懷疑其病與該病史有關，但未得到放射科醫師及婦科醫師的支持。患者為高敏體質，亦不除外機體對手術過程中體內遺留線結發生過敏反應，導致疾病反復不愈。復發性肛瘺手術的主要困難還在于以前手術形成的瘢痕導致局部解剖改變，增加了再次手術難度。有些肛瘺復發不愈還與伴有其他疾病有關，如糖尿病、結核病、克隆病、白血病、再生障礙性貧血等。前庭大腺炎、肛周化膿性汗腺炎、骶前囊腫感染、肛周基底細胞癌在非專科醫院也常被誤診為肛瘺。

3 體會

早期準確診斷是避免治療失敗的基本要求。完善的實驗室檢查及影像學檢查是避免誤診的首要條件。正確處理內口和瘺管是肛瘺治療成敗的關鍵，準確定位內口是手術成功的前提。對復雜肛瘺可于術前選做碘油造影、美藍染色、肛周彩超、肛管直腸核磁掃描、螺旋CT三維重建以明確管道走行及內口位置［1-3］。術中操作務必仔細，術中操作粗暴，給患者帶來的不僅僅是術中、術后的出血、疼痛、遺留大面積瘢痕及肛門功能的受損，更有可能因內口定位失敗，造成醫源性內口或遺漏支管，使手術失敗。術后換藥時注意無菌操作，對創面清潔要徹底，保持引流通暢，及時修剪過度增生的肉芽組織，謹防橋形愈合，是肛瘺痊愈的要求，也是術后肛門美觀的保證。總之，準確診斷，詳盡檢查，仔細操作，認真換藥是預防肛瘺手術失敗的基本法則。

［1］張東銘.大腸肛門局部解剖與手術學［M］.合肥：安徽科學技術出版社，2002：148-155.

［2］朱寶山.戴春紅.肛瘺誤診1例［J］.中外健康文摘，2012，27（9）：22.

［3］李國棟.羅敏.復雜性肛瘺再次手術的技巧［J］.陜西中醫，2009（30）：325-330.

（編輯：翟春濤）

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1671-0258（2016）06-0064-02

王寶生，副主任醫師，E-mail：wbswmz@163.com