免釘合腹腔鏡全腹膜外疝修補術126例*

西安市中心醫院(西安710003)　黃　新　申亞偉　 鄭　晨　馬小安　 唐　毅

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免釘合腹腔鏡全腹膜外疝修補術126例*

西安市中心醫院(西安710003)黃新申亞偉 鄭晨馬小安 唐毅

摘要目的：探討應用巴德3DMax補片行免釘合腹腔鏡全腹膜外疝修補術(TEP)的臨床應用價值。方法：回顧性分析126腹股溝疝患者行TEP手術的臨床資料。結果：126例患者中，123例腹股溝疝均成功施行了TEP,24例術中出現腹膜撕裂,3例中轉TAPP手術。其中單側手術時間23～60min;平均39 min,雙側46～120 min,平均63 min;術中出血5～15 ml,平均10 ml。手術次日均鼓勵患者下床活動。術后住院2～4 d,平均2.3 d。術后13例出現傷口疼痛(10.3%),術后3～7 d均可緩解,未出現術后慢性疼痛。術后出現腹股溝區血清腫18例(8.7%),均發生于橫斷疝囊的患者,經穿刺抽液和口服藥物治療后消失,其中8例(6.3%)患者出現下腹部暫時性感覺異常,尿潴留10例(7.9%),經再次留置導尿后緩解。未發生傷口感染和其他并發癥。結論：應用巴德3DMax補片行免釘合的TEP手術具有手術創傷小,術后恢復快、并發癥少、復發率低。

主題詞疝,腹股溝/外科學腹腔鏡檢查/方法 @3DMax補片

腹腔鏡全腹膜外疝修補術(Totally extraperitoneal hemioplasty,TEP)是目前比較流行的微創疝修補術式之一,較傳統疝修補術具有復發率低、術后疼痛輕、恢復快、切口小而且美觀、且術中可以同時處理斜疝、直疝和股疝,尤其是對復發疝具有優勢,近年來越來越得到大家的認可[1]。本院于2009年4月至2014年2月對126 例腹股溝疝患者行TEP,取得良好手術效果。現報道如下。

臨床資料

1一般資料腹股溝疝患者126例,男117例,女9例,年齡29～83歲,平均年齡52.3±12.4歲；其中斜疝81例,直疝19例,復合疝26例；112例為單側疝,14例為雙側疝；6例為復發疝；8例曾有下腹部手術史。

2手術方法采用全身麻醉,為保護膀胱常規留置導尿管。取仰臥位。術者及助手立于患者健側操作，監視器位于足側。于臍部下緣長約1 cm 弧形切口,依次切開皮膚,皮下脂肪,分離至腹直肌前鞘,于腹直肌內側緣分離至后鞘， 在腹直肌后鞘前用手指向下鈍性分離顯露腹直肌后鞘,擴大腹膜前間隙,插入10 mm戳卡,巾鉗固定，接氣腹機充入CO2氣體，建立氣腹,壓力13 mmHg。插入腹腔鏡，腹腔鏡鏡頭向下呈扇形游離腹膜前間隙,在臍和恥骨結節連線的上中及中下1/3分別置入5 mm戳卡。使用血管鉗鈍性分離Retizus 間隙直至顯露恥骨疏帶。然后繼續轉向外側分離外側間隙，繼續擴大分離腹膜前間隙，要求內側到達恥骨結節,下方超過恥骨梳韌帶2～3 cm，上方超過弓狀緣約3 cm,外側達髂前上棘和腰大肌。顯露腹股溝區恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶、腹壁下血管、精索。斜疝疝囊須在精索前面將其分離,并將腹膜返折的邊緣從精索上游離下來,分離時注意防止腹膜破裂。疝囊和腹膜游離后,將疝囊送回腹腔,精索血管及輸精管壓回到腰大肌表面，完成精索的盆壁化。術中如發現疝內容物與疝囊粘連，需切開疝囊，游離粘連帶，將疝內容物送回腹腔，再縫合關閉近端腹膜缺口。如果不慎撕裂腹膜，缺口較小可暫不處理。如進入腹腔氣體較多,導致腹膜膨隆,手術操作空間變小影響手術操作時可將氣腹針置入腹腔，邊排氣邊操作,或縫合后進行手術操作,或改行腹腔鏡經腹腹膜前修補術(TAPP)。直疝及未進入陰囊的斜疝,疝囊游離后不需處理。如斜疝疝囊較大,已進入陰囊，將精索游離后結扎切斷疝囊，遠端保留不需處理。術前根據病人體型選擇不同的補片，巴德3DMax補片分為中號(13.7cm×8.5cm)或大號(16.0 cm×10.8 cm) ,將補片卷好后經10 mm戳卡放入至腹膜前間隙內，其中Mark標志正對內環口,覆蓋整個恥骨肌孔,展平后,保證周邊無卷曲，邊排氣邊退血管鉗,使腹壁在自然狀態下復原,壓迫補片,雙側疝同樣方法處理對側。

3結果126例患者中,123例腹股溝疝均成功施行了TEP手術，24例術中出現腹膜撕裂，3例中轉TAPP手術，其中1例雙側腹股溝斜疝在建立腹膜外空間時于半月線邊緣撕裂腹膜,2例因下腹部手術史,游離切口粘連時腹膜撕裂,中轉TAPP手術。其中單側手術時間23～60 min,平均39 min,雙側46～120 min,平均63 min。術中出血5～15 ml,平均10 ml。手術次日均鼓勵患者下床活動。術后住院2～4 d,平均2.3 d。術后13例出現傷口疼痛(10.3%)，術后3～7d均可緩解,未出現術后慢性疼痛。術后出現腹股溝區血清腫18例(8.7%),均發生于橫斷疝囊的患者，經穿刺抽液和口服藥物治療后消失,其中8例(6.3%)患者出現下腹部暫時性感覺異常，尿潴留10例(7.9%)，經再次留置導尿后緩解。未發生傷口感染和其他并發癥。術后均隨訪6～24個月。

討論

1術中補片的選擇和放置術前正確選擇補片的大小和術中正確的放置，對于TEP手術成敗具有決定性的作用。傳統TEP術中需用釘合器固定補片,防止移位和卷曲,但是存在術后疼痛和血管損傷的風險,且手術費用增加[2]。與傳統TEP不同，我們采用的是免訂合3DMax補片,這是一種三維立體補片,其根據恥骨肌孔解剖結構預先成型,術中無需裁剪,易于放置,且不用釘合固定，不僅減少了患者手術費用，且減少了因釘合引起的術后神經疼痛和血管出血，提高了手術效率。3DMax補片分為中號(13.7cm×8.5cm)或大號(16.0cm×10.8cm) 補片,可根據患者體型選擇。恥骨肌孔的概念由法國醫師Fruchaud首先提出[3]。直疝、斜疝、股疝均由恥骨肌孔向外突出。不管選擇哪一種型號的補片，任何疝修補必須將恥骨肌孔這個薄弱區修補。另外補片放置手術中正確的手術空間的游離是必要的,要求其需要內至恥骨聯合,外至髂腰肌和髂前上棘，上至聯合肌腱上至少3 cm,內下方至恥骨梳韌帶下方,外下方至精索腹壁化處,確保補片展平,覆蓋整個恥骨肌孔[4]。由于我們應用的的3DMax預裁補片,術中免釘和固定,但是有文獻報道對于疝缺損大于4 cm的III和IV型疝需用疝釘固定,防止補片移位。通過我們的126例患者的觀察,3DMax術中可以很好的與腹膜粘合,有很強的摩擦力,只要補片足夠大,并未見術后補片移位的患者,無疝復發患者,另外這可能與手術經驗和技巧有關。

2術中疝囊的處理行TEP手術時,疝囊的處理是手術成敗的關鍵,我們手術發生的24例腹膜撕裂其中有19例都發生在處理疝囊時,直疝疝囊處理較簡單,將疝囊和假性疝囊分離后拉回腹腔即可。處理斜疝疝囊必須耐心輕柔操作，斜疝疝囊往往與精索粘連,須將其從精索表面仔細游離，將其向頭側牽拉游離，即將疝囊自內環口水平與其后方的精索血管與輸精管再游離6～8 cm,充分暴露精索,這一過程稱為“精索腹壁化”[5]。游離時必須仔細游離,防止精索血管損傷和腹膜破裂,這是腔鏡手術中關鍵的一個步驟。斜疝疝囊較小時,游離后放回腹腔即可,對于斜疝疝囊較大時,往往須將疝囊充分游離,與疝囊頸部結扎后再橫斷,遠端曠置。

3術中周圍組織的保護正確的手術層次的游離,和對腹股溝區解剖認識是熟練操作TEP的關鍵，TEP是真正意義上的后入路腹股溝疝手術,解剖層次與傳統疝修補不同[6]。腹壁下動脈在腹橫筋膜淺層中走行，分離間隙時要靠近腹膜游離，直視下邊分離,邊前進,避免分離過淺和過多,防止腹壁下血管損傷，造成出血，導致手術失敗[7]。死亡冠為異常的閉孔動脈,在處理恥骨梳韌帶時,防止損傷此血管[8]。另外,游離斜疝疝囊時,盡量鈍性游離,防止銳性分離造成腹膜或精索的損傷。對于需行釘合補片的TEP,要注意保護疼痛三角和死亡三角，防止釘合導致術后頑固性疼痛，同時游離精索時，避免過分游離，注意輸精管和精索血管中間的死亡三角，此處有髂血管經過，避免大出血。其外側有生殖股神經、股外側皮神經經過,造成術后頑固性疼痛。

4TEP與復發疝復發疝患者由于手術區域層次不清，術中易出現腹膜撕裂，易損傷輸精管，精索血管等重要組織，術后更容易發生血清腫及術后慢性疼痛等并發癥。傳統疝修補術都是前入路手術,TEP是典型的后入路手術,其操作空間在腹膜和腹橫筋膜之間[9]。由于復發疝患者此層次清晰,受手術瘢痕影響較小，所以更適合復發疝患者。我們完成的126例TEP手術中有6例為復發疝,均成功完成手術,未中轉TAPP,術中均未發現此層次有明顯黏連,同時手術中可以同時處理隱匿疝，可以防止假性復發疝。

5重視TEP存在的并發癥①血清腫：行TEP手術時,需充分游離腹膜前間隙,存在著一定的創傷,從而產生較多的滲液,從而被認為是術后血清腫發生的最主要原因，因此手術中操作輕柔，盡量銳性操作,術中仔細止血，術后患側加壓包扎,可以減少血清腫的發生。國外有研究報道[10]，血清腫的發生率為4.5%,我們手術8.7%發生率較高,可能與病例的選擇,術中操作及術后患者活動早有一定的關系,但所有患者經過觀察5～10 d,或口服藥物后,部分患者行陰囊穿刺,全部得到緩解。②術后疼痛：疼痛三角位于骼恥束的下方和精索血管的外側，腰叢神經的分支從中通過，而股外側皮神經和生殖股神經的股支極易受到損傷[11]。因此為了避免術后患者疼痛的發生盡可能輕柔操作,注意疼痛三角，正確放置補片,防止補片邊緣卷曲刺激神經非常重要。③尿儲留：是TEP手術時另一常見并發癥,目前原因不清,多認為是由于多種原因造成的,如前列腺增生，麻醉，術中補液較多及術后不習慣床上排尿等有關[12]。

綜上所述,TEP目前已成為成人疝修補的首選術式，具有創傷小、美觀、術后疼痛輕、恢復快、術后復發率低、雙側疝不需增加切口的優點， 是一種技術路線最為合理的后入路無張力疝修補術式。但是傳統的TEP手術補片常需要固定，術中有出血和造成術后長期慢性疼痛的并發癥，且使手術費用增加，不利于患者接受，我們采用巴德3DMax補片行免釘合手術，術中及術后并發癥減少，且經濟實用，值得廣泛推廣。

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(收稿：2015-11-05)

Applications Bard 3DMax patch-free stapling line totally extra peritoneal laparoscopic hernia repair treatment of 126 cases

Xi’an Central Hospital(Xi’an 710003) Huang Xin Shen YaweiZheng Chenet al

ABSTRACTObjective：To explore the Bard 3DMax patch-free stapling line clinical value of laparoscopic totally extra peritoneal hernia repair.Methods：The clinical data were retrospectively analyzed 126 patients undergoing TEP inguinal hernia surgery. Results：126 cases of patients, 123 cases of inguinal hernia were successfully underwent laparoscopic TEP,24 cases of intraoperative peritoneal tear occurred,3 cases of transit TAPP surgery. Which unilateral operation time 23～60 min, average 39min, bilateral 46～120 min,average 63 min.Bleeding 5～15 ml,average 10ml. The next day surgery patients were encouraged to get out of bed.Postoperative hospital stay 2～4 days,on average 2.3 days.After 13 cases had wound pain (10.3%),after 3～7 days can alleviate chronic pain after surgery does not appear. Postoperative seroma groin area in 18 cases (8.7%),occurred in patients with transverse sac of fluid through the puncture disappeared after treatment with oral medications,including eight cases (6.3%) patients in the lower abdomen transient paresthesia, urinary retention in 10 cases (7.9%),the ease again after catheterization.Wound infections and other complications.Were followed up for 6～24 months after surgery.Conclusion：Applications Bard 3DMax patch row free surgical stapling of TEP has surgical trauma,faster recovery,fewer complications,recurrence rate,should be widely applied.

KEY WORDSHernia,inguinal/surgery Laparoscopy/methods @3Dmax

【中圖分類號】R657.8

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.015

*陜西省社會發展科技攻關項目(2015SF068)