田金洲教授平肝清心安神法治療阿爾茨海默病伴精神癥狀的臨床經驗

馬洪明　高興慧　田金洲

(北京中醫藥大學東直門醫院,北京,100700)

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臨證體會

田金洲教授平肝清心安神法治療阿爾茨海默病伴精神癥狀的臨床經驗

馬洪明高興慧田金洲

(北京中醫藥大學東直門醫院,北京,100700)

阿爾茨海默病(Alzheimer′s Disease,AD)是老年期癡呆最常見的類型,臨床表現以持續進行性智能衰退為特征。除了認知缺損和社會生活功能減退外,在絕大部分患者的病程中會出現精神行為癥狀。但發病機制不清,抗精神病藥物的臨床應用存在爭議,治療較為困難。中醫藥對于AD伴精神癥狀具有較好的臨床療效,文章對第五批全國名老中醫田金洲教授以平肝清心安神法診治AD伴精神癥狀的臨床經驗進行總結,介紹其經驗方平肝清心安神方,并分享臨床效案一則,以便學習提高,繼承創新。

阿爾茨海默病;精神癥狀;平肝清心安神方; @ 田金洲

阿爾茨海默病(Alzheimer′s Disease,AD)是老年期常見的神經系統變性病,是癡呆最主要的類型之一[1],臨床表現以持續進行性智能衰退為特征。除了認知缺損和社會生活功能減退外,幾乎所有患者在病程的某個階段,特別是中晚期都會出現精神行為癥狀,稱為癡呆的精神行為癥狀(Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia,BPSD)。長期以來對BPSD的研究很少,直到近年才予以重視。1906年Alzheimer報道首例AD患者時曾描述患者除了認知損害,還表現有明顯的幻覺、妄想、吵鬧、攻擊等精神癥狀[3]。國內研究稱,AD患者在病程某個階段精神行為癥狀的發生率為48.61%[2]。國外文獻報道則高達70%～90%[6]。激越性癥狀是AD患者較常出現的癥狀,文獻報道發生率為60%,在AD后期甚至高達85%[8]。臨床研究報道的精神行為癥狀總發生率多為50%～90%,其中妄想30%～80%、幻覺30%～50%、抑郁30%～40%、行為異常30%～70%[4-6]。關于精神癥狀與智能損害之間的關系,通常認為癡呆越重,大腦損害越明顯,精神癥狀也越突出。精神行為癥狀加重了患者的認知缺損和社會生活功能障礙,給家屬和照料者帶來許多心理痛苦,影響他們的生活質量,亦給社會增加了醫療和經濟負擔。

現代醫學認為BPSD發病機制尚不清楚。就AD而言,其病因復雜,目前已有Aβ沉積學說、氧化應激學說、炎性反應學說、Tau蛋白異常磷酸化學說等學說。病理特征表現為老年斑、神經元纖維結、海馬椎體細胞顆粒空泡變性及神經元缺失。隨著大腦神經元丟失,各種神經遞質如5-HT、DA、NE等,也隨之缺乏并失衡,這可能是形成BPSD的主要機制,另外,神經內分泌紊亂也是可能的因素。到目前為止,BPSD的治療較為困難,臨床研究認為美金剛、喹硫平、氟哌啶醇雖能在一定程度上控制AD患者的精神行為癥狀,但藥物價格高,服藥后引起的口干、便秘等消化道癥狀、錐體外系反應、排尿困難、嗜睡、心電圖異常等不良反應作用均影響了治療的推廣。近年來,現代醫學對于應用經典、非經典抗精神病藥治療AD患者的精神行為癥狀存在許多爭議[2]。美國國立精神衛生研究所發起的、針對AD的研究(CATIE-AD)顯示,患者精神行為癥狀的治療獲益可能被不良反應抵消,不同非典型抗精神病藥之間的療效和耐受性差異無統計學意義[7]。目前所有抗精神病藥物的適應證均不包括BPSD,醫生在臨床用藥時存在療效與風險的難題。中醫藥在長期的臨床實踐中,通過多靶點、多途徑對AD治療發揮效果,對于AD伴精神癥狀具有較好的臨床療效,沒有明顯不良反應,充分體現出中醫學的特色和原創優勢。本文嘗試對第五批全國名老中醫田金洲教授診治AD伴精神癥狀的臨床經驗進行總結,與讀者共同揣摩學習,更好地指導臨床實踐。

AD屬于中醫“呆病”范疇,唐宗海《醫經精義》云：“精以生神,精足神強,自多技巧,精不足者,智不多”;“事務之所以不忘,賴此記性,記在何處,則在腎經。益腎生精,化為髓而藏于腦中”。王孟英《重慶堂隨筆》云：“蓋腦為髓海,又名元神之府,水足髓充,則元神精湛而強記不忘矣,若火炎髓竭,元神漸昏,未老健忘,將成勞損也”。田師認為本病以腎精虧虛、髓海失養為發病之本,以腎精不足、痰濁瘀阻為核心病機,并基于王永炎院士提出的“毒損腦絡”創新病機,指出腎精虧虛一方面導致腦髓失養,表現出呆傻愚笨,另一方面產生內生風火濁毒敗壞腦髓,引發病情波動,導致精神癥狀的出現,從而加重病情和疾病進展。

AD伴精神癥狀患者的癥狀紛繁,與“動而多怒”的狂證有些相似。臨床可見患者呆不識人,神情緊張,冒語多言,身高氣粗,易怒躁動,幻聽、幻視、錯覺,一過性妄想,欣快或抑郁,攻擊行為,外跑漫游,拾破爛雜物,撕衣毀赤身裸體,不知饑飽或拒食,隨地大小便,舌紅苔黃,脈弦滑數。

《素問》“諸躁狂越,皆屬于火。”《景岳全書·癲狂癡呆》“凡狂病多因于火,此或以謀為失志,或以思慮郁結,屈無所伸,怒無所泄,以致肝膽氣逆,木火合邪……此其邪承于心,則為神魂不守。”田師認為,AD患者精神癥狀的出現首要責之心肝火邪熾盛,擾亂神明。在AD發展過程中,或因情志內傷,氣血逆亂,氣有余便是火,火甚生風,上擾神明;或因痰瘀阻絡,郁而化火,火熱擾神。在這一階段,“風”“火”等標實因素與腎虛、精虧、瘀阻同在,但以標實為急為重。故急則治其標,田師以平肝清心、活血安神為治法,在重鎮清熱的同時強調攻補兼施,正邪兼顧。擬平肝清心安神湯為基礎方,方藥組成:天麻10 g,鉤藤15 g,白芍15 g,珍珠母30 g(先煎),生龍齒30 g(先煎),蓮子心6 g,丹參20 g,炒酸棗仁30 g,三七粉3 g(分沖),生甘草6 g。在此基礎上辨證加減,臨床療效確實。方中天麻、鉤藤、珍珠母、生龍齒清肝平肝、潛陽熄風,白芍滋陰柔肝,蓮子心、生甘草清心除煩,丹參、炒酸棗仁、三七粉活血養血安神,諸藥配合,共奏平肝清心、活血安神之功。

臨證使用本方,應據證加減變化。若煩躁、頭暈等肝火旺者加黃芩、梔子、牡丹皮清泄肝火;口中生瘡加黃連、生石膏;骨蒸潮熱、盜汗者加桑白皮、地骨皮、鱉甲、龜甲清熱滋陰潛陽;寐差者加首烏藤、柏子仁養血安神;失眠多夢、心煩急躁、舌苔黃膩者,加膽南星、天竺黃、竹茹泄熱化痰;大便干者加麥冬、生地黃、玄參、肉蓯蓉潤腸通便;表情呆板、胸悶納呆、嘔惡痰涎、舌苔白膩者加蒼術、白術、茯苓健脾滲濕;情緒不暢者加郁金、合歡花等。

效案:某,男,70歲,2014年4月17日就診。患者記憶力下降3年,外傷后加重2個月,精神癥狀表現明顯,輾轉治療,效果不佳。就診時癥見:急躁易怒,答非所問,記憶力、理解力下降,有妄想、幻覺,洗澡等需家人幫助,不欲睡覺,睡前多思慮,坐著午休,納可,二便調。舌紅絳,苔黃厚而干,脈弦數。診為癡呆,辨證屬心肝火旺、瘀熱擾神。西醫診斷:AD伴精神癥狀。處方:天麻20 g、鉤藤30 g、珍珠母30 g(先煎)、生龍齒30 g(先煎)、黃芩15 g、梔子12 g、蓮子心12 g、牡丹皮15 g、丹參20 g、三七粉3 g(分沖)、炒酸棗仁60 g、柏子30 g、生地黃30 g、山茱萸30 g、生甘草6 g(7劑,水煎服,日1劑)。2014年4月24日二診:睡眠好轉,仍急躁易怒,仍有妄想、幻覺。舌紅絳,苔黃厚干,脈弦。上方加黃連12 g、生石膏30 g(先煎)、珍珠粉0.6 g(分沖)。2014年5月8日三診:情緒急躁、睡眠改善,較前愛說話,大便不成形,2～3次/d。舌紅苔黃厚干,脈弦。上方加夜交藤30 g,繼服2周。隨診患者情緒、行為穩定,簡單生活可自理,記憶力改善不顯。田師遂調整治法為補腎化痰、填精益髓以治其本。

按:田師認為AD的核心病機是“腎精不足、痰濁瘀阻”。病本于腎精虧虛、髓海失養,加之久病積損,致使氣血陰陽虧損,五臟失調,腦髓失用,神明不出而表現為呆傻愚笨。在AD整個病程中,患者的整體反應狀態和不同階段的主要矛盾并不相同,故田師提出分期分型辨治AD。本患者出現癡呆癥狀3年,外傷后病情加重,且出現精神癥狀。表現為急躁易怒、答非所問、妄想、幻覺,生活不能自理等一系列精神行為改變。經言“諸躁狂越,皆屬于火。”結合舌脈,四診合參,辨治屬心肝火旺、瘀熱擾神。治以平肝清心、活血安神,予平肝清心安神湯加減,加黃芩、梔子、牡丹皮增強清泄肝火之用,柏子仁、首烏藤養血安神,方中生地黃、山茱萸補腎填精藥物的運用亦體現了田師補腎貫穿AD治療全程的思想。復診時火熱毒邪仍盛,故加入黃連、生石膏、珍珠粉清心瀉火解毒。三診癥狀逐漸平穩,風、火之象平熄,治療加強養血安神之用。后患者精神癥狀緩解,記憶下降為主,田師遂遵“緩則治其本”,適時調整治則治法,可謂活法圓機,后學當仔細揣測學習。

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(2015-07-03收稿責任編輯：王明)

The Clinical Experience of Professor Tian Jinzhou in the Treatment of Alzheimer′s Disease with Mental Symptoms

Ma Hongming, Gao Xinghui, Tian Jinzhou

(DongzhimenHospital,AffiliatedtoBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100700,China)

Alzheimer′s disease(AD) is the most common type of senile dementia,and its clinical feature is an ongoing recession of intelligence. Except for cognitive impairment and living ability recession,the vast majority of patients will be accompanied by mental symptoms.The pathogenesis of this phenomenon is unclear and the application of anti-psychotic drugs is controversial; while the treatment is difficult. Traditional Chinese medicine treatment for AD with psychiatric symptoms has sound clinical effect. This paper tries to summarize the clinical experience of professor Tian Jinzhou′s ′pacifying liver, clearing hear-fire and calming mind′ method in treating AD with psychotic symptoms and introduce the decoction and ′Pinggan Qingxin Anshen decoction′ in clinical treatment. Besides, this paper shared a case treated by professor Tian Jinzhou for future reference.

Alzheimer′s disease; Mental symptoms; Pinggan Qingxin Anshen decoction; Tian Jinzhou

馬洪明(1972.09—),男,大學本科,副主任醫師,東直門醫院東區副院長,主要從事中醫腦病研究,E-mail:13693363541@163.com

田金洲(1956.12—),男,博士后,主任醫師/教授,東直門醫院副院長,北京中醫藥大學“長江學者獎勵計劃”特聘教授,主要從事中醫腦病研究,E-mail:jztian@hotmail.com

R249.2/.7;R749.1+6

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10.3969/j.issn.1673-7202.2016.08.045