消化道腫瘤相關性貧血的中醫辨證施治探討

郭曉青　侯　麗

(北京中醫藥大學東直門醫院血液腫瘤科，北京，100700)

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消化道腫瘤相關性貧血的中醫辨證施治探討

郭曉青侯麗

(北京中醫藥大學東直門醫院血液腫瘤科，北京，100700)

消化道腫瘤相關性貧血病因復雜，從相關臟腑及腫瘤自身特點等方面分析貧血形成的可能原因。通過中醫辨證論治，結合現代藥理學研究為中醫藥治療消化道腫瘤相關性貧血提供治療思路。

消化道腫瘤；貧血；中醫治療

消化道腫瘤合并貧血臨床常見[1]，但導致貧血的因素復雜，其機制需要我們進一步探討。中醫藥治療貧血有一定療效[2]，但改善貧血的作用機制尚不清楚，癌性貧血的治療形勢仍不容樂觀，我們應該深入探討貧血的中醫病因病機，與腫瘤發生發展的相關性，為中醫治療貧血提供理論支持和臨床指導。

1　臟腑與貧血

《素問·調經論》曰：“人之所有者，血與氣耳。”血作為構成人體的基本物質，循脈流于全身，發揮其濡養機體各臟腑組織的作用。人體后天攝入的水谷精微與先天之腎精相生相合，成為化生血液的基本物質。“中焦受氣取汁，變化為赤”，這是血液形成的主要機制。中焦脾胃為后天之本，受納運化腐熟飲食水谷，取水谷之精微，入脈化成紅色血液，人體對營養物質的攝取是血液形成的重要前提，消化道發生腫瘤極易影響人體的消化吸收，易發生貧血。

血液的化生依靠人體各臟腑的協調配合。脾、胃、大腸、小腸同為倉廩之本，營之居，食氣入胃，散精于肝，經肝氣疏泄，滋養全身經脈。腎所藏之精為一身之本，腎藏精，精化血，精血旺盛則全身氣血充盛。各器官在氣血精微化生過程中各司其職，任何一個臟腑功能失調，都會影響血液生成，且有不同的臨床表現。各消化器官之間密不可分，只有各臟腑生理功能正常，互為協調才可使機體血化有源。

1.1脾胃與血的關系脾胃同居中焦，以膜相連，位置相近，功能相合，共為氣血生化之源，同為后天之本。中焦氣機條暢，則胃氣通降，受納正常，脾主運化，脾氣推動激發及脾陽溫煦則運化轉輸功能正常。若脾胃虛弱，寒濕內生，則脾土被濕寒所困，運化失常，百病皆由此而生。劉慶等[3]研究報道167例進展期胃癌的中醫證型，近50%的患者屬于脾胃虛寒型。鄔偉等[4]綜合國內文獻報道發現，胃癌中醫證型與地理區域相關，北方虛證占60%，南方約占50%，脾胃氣虛、脾胃陽虛占30%左右。脾氣脾陽不足均致氣血生化乏源，氣生無源則氣衰，氣衰則固攝作用減弱，脾虛失于固攝，則血行脈外，由腸道下逸出血，血出則脾愈虛，血不得生，血逸脈外，生血乏源，日久則見血虛、血枯。

1.2腸與血的關系小腸直接與胃相連，受盛胃中水谷，有分清泌濁之功，可以化物。脾氣之化使清氣精微上升，小腸之化使渾濁糟粕下降。小腸和脾氣共同作用將受盛之食糜分清泌濁，清者即水谷精微，是化生血液的基本原料，由脾四散輸布以滋養全身。小腸受盛化物及分清泌濁的功能失常，多表現為腹脹、腹瀉、便溏，水谷精微瀉下從魄門而出，日久可致營養缺乏，貧血是表現之一。屈重行等[5]統計發現121例原發性小腸腫瘤患者的常見癥狀為腹痛、貧血、消化道出血等，貧血患者約占57.9%。大腸主要作用是傳化糟粕，形成糞便，是對小腸泌濁功能的承接，只有小腸、大腸功能相互協調才能使清可升，濁可降。

1.3肝與血的關系肝臟可以貯藏血液，也可疏泄血液，根據人體需求調節人體各部的血量。《素問·五藏生成》說：“人臥血歸于肝。”若肝臟有病則影響其貯藏的血量，不但本臟功能失常，同時也會出現血虛的癥狀。肝與血的關系常表現在臨床辨證用藥上，當某些血虛癥狀表現為肝血不足[6]，如視物模糊、眩暈、筋脈拘攣、麻木、不耐勞煩時常用滋肝補血法，如養肝丸主治肝血不足導致的眼目癥狀，如視物昏花，多眵淚，久視無力等。養肝丸由當歸、白芍、熟地黃、川芎、玉竹、楮實子、車前子、防風等組成，當歸、熟地黃壯補陰血，楮實子、白芍入肝經資肝陰，配伍玉竹養陰潤燥使陰血得補，血燥可除。消化道腫瘤常合并嘔血、便血，出血也是導致貧血的重要原因。《血證論·嘔血》說明嘔吐血的機制，吐血之病歸于胃,嘔血之病歸于肝，提示我們嘔血與肝臟相關，臨床可從肝論之。肝失疏泄，肝氣郁而化火，橫逆犯胃，脾胃升降失常，氣血逆亂，胃絡受損，則會出現嘔血、吐血，治療當以清泄肝火、和胃止血為法。柔肝、疏肝、養肝血、滋肝陰是治血時常用的配伍大法。

1.4腎與血的關系腎雖然不是消化器官，但腎是一身之本。疾病日久都會累及于腎，同樣腎之精氣不足，也可變生全身疾病。“人始生，先成精”，精乃人之本元，而腎為精之處，封藏之本，可謂血之源頭在于先天之腎。《本草述鉤元》曾論述營血之母即為腎陰。基于中醫古籍的論述，現代很多醫家分析中醫基礎理論、綜合臨床用藥體悟得出“腎為血之母”的論述[7]，腎精充盈則血有所資有所養，腎藏命門之火，可溫煦蒸化水谷之精，鼓動血液生成。腎陰腎陽又是一身之元陰元陽，腎水之陰可化生陰血與后天之本運化而成的水谷精微相合，入脈成血，滋養形體百骸。腎陽虛衰，火不生土，脾陽不能溫化水谷，不能轉輸精微，亦會影響血的生成。《普濟方》曰:“精者，血之本也。”腎精主司生長發育，可從《素問·上古天真論》對生長發育的描述所得，完全體現在齒、骨、發的變化，“齒更發長”“筋骨堅”“筋骨勁強”“筋骨隆盛”“發墮齒槁”“筋不能動”，無一不是對腎精腎氣從充盛到衰退的描述。內經中說：“腎生骨髓。”《素問·痿論》曰：“腎主身之骨髓。”腎主骨生髓，腎精不足則骨髓生化乏源。《素問·生氣通天論》云：“骨髓堅固，氣血皆從。”與現代西醫生理學所認識的骨髓為造血系統的理論完全契合，血液系統疾病骨髓衰竭，一般的補氣養血治療效果欠佳，以益精生髓的血肉有情之品入藥往往取得良好的臨床療效。巢元方在論述虛勞羸瘦時提出腎中精髓萎竭定會導致氣血兩虛。因此大補陰丸、左歸丸、右歸丸是血液病常用方劑，鹿角膠、龜甲膠、阿膠、鹿茸、紫河車等也是常用藥物。不論從中醫理論還是中醫治療都很好地反映了腎與血的關系。另外，現代醫學研究腎臟有分泌腎素、促紅細胞生成素、1,25-二羥維生素D等物質的功能，參與人體紅細胞生成、骨骼生長等，也可從西醫角度支持腎主血的理論。

2　腫瘤出血與貧血

消化道腫瘤常常合并急慢性出血，晚期腫瘤患者，瘤體至少侵及肌層或漿膜下層，胃腸脈絡受侵，出血是常見的并發癥，臨床表現為嘔血、便血、黑便等，血液的丟失也是造成貧血發生的原因之一。腫瘤生長，破壞正常組織，損傷血絡而使血溢脈外，營血漸損；瘤邪肆行，影響人體正常臟腑功能，病程日久耗傷人體正氣，氣虛陽虛不能攝血，出血日益加重，這些都是消化道出血的因素。《血證論》論述離經之血，離經之血雖在身，不能加于好血，反而影響新血化生。腫瘤病機總歸于正虛邪盛，邪毒內聚，氣血不暢，痰濁瘀毒日久化生有形之結腫，損傷血絡，血離經脈，留于體內，化為瘀血，瘀血不散，妨礙氣血的運行，進一步加重瘀血，瘀血不去，新血不生，終至惡性循環。瘀血的存在也是出血的病因。無論氣不攝血而出血，還是瘀血加重出血，都會使人體循環血量減少。

3　提高療效的可能途徑

消化道腫瘤相關性貧血主要治則為健脾益腎、補氣養血[8]，但腫瘤患者病情復雜，往往存在很多并發癥，臨床用藥時應根據并發癥加減配伍，提高臨床療效。

3.1止血藥腫瘤患者合并出血癥狀時，臨床組方應合理配伍止血藥。中醫止血有獨特的理論。《先醒齋醫學廣筆記》在吐血篇提出的吐血三要法，行血使血歸于常道，補肝柔肝恢復肝之正常疏泄，降氣平逆使血隨氣降。《血證論》提出的治血大法臨床應用更為廣泛，出血時急則治標，應先止血，止血必留血瘀，血止后活血化瘀，消除瘀血，同時平氣降火使血不妄動，益氣補血使血可生血可固。朱芳等[9]統計發現36例腫瘤出血患者，其中消化道腫瘤出血占12例，常用中成藥為云南白藥膠囊，止血類中草藥的使用排名依次是：仙鶴草、白茅根、三七、小薊、側柏葉、紫草、茜草、益母草、槐花、白及等。臨床常常在健脾益氣、疏肝降逆等辨證治療的基礎上聯合配伍收斂固澀的止血藥物。止血藥物炒炭，止血之功更為顯著。

3.2活血化瘀藥血瘀證是消化道腫瘤患者的常見證候之一，與西醫所述腫瘤高凝狀態有相似之處。成匯等[10]發現消化道腫瘤的中醫證型很多可歸于血瘀證，雖然沒有統一標準，但血瘀的癥狀體征在消化道腫瘤患者中廣泛存在。統計東直門醫院80例胃癌患者[11]發現約63%的患者合并血瘀證，且存在凝血指標的異常，兩者具有相關性。李累等[12]分析發現大腸癌患者與健康人比較，存在凝血指標異常和血液黏稠度升高的狀態，與血瘀、痰濁、氣滯三種證型有相關性。惡性腫瘤由于增殖異常加快，且處于高代謝狀態，腫瘤組織供血供氧常常處于相對較低的水平，當合并貧血時，這種低供血供氧狀態則尤為明顯，陸文秀等[13]研究發現晚期胃腸道腫瘤患者屬于中醫血瘀證的與外周血缺氧相關蛋白中血管內皮生長因子(Vascular Endothelial Growth Factor,VEGF)、骨橋蛋白(Osteopontin,OPN)、碳酸酐酶Ⅸ(Carbonic Anhydrase Ⅸ,CAⅨ)3個指標具有相關性。在血瘀證的各證候表現中，脈絡瘀血的程度越重，則缺氧相關蛋白的水平越高。VEGF是目前公認的腫瘤血管生成相關因子，OPN是內源性腫瘤缺氧標志物，CAⅨ[14]是一種糖蛋白，其表達程度與缺氧呈正相關，當腫瘤細胞過度生長出現缺氧，導致缺氧應答基因CAⅨ表達上調時，結直腸腫瘤細胞更易發生侵襲和轉移。“瘀血不去新血不生”，瘀血阻滯氣血運行，血行失布，臟腑失養，功能失常，影響血液生成。腫瘤患者尤其是晚期患者極易合并血液瘀滯狀態，在補血的同時兼用活血之品，瘀血去則新血易生，新血生則瘀血自消。雞血藤、三七、川芎、澤蘭、牛膝、莪術、穿山甲等都是常用合并用藥。研究[15]發現三七總皂苷促進癌性貧血患者EPO分泌，對EPO水平有正向調節作用，為其應用于腫瘤相關性貧血的治療提供依據。

4　中藥藥理學研究

現代中藥藥理研究為我們選擇用藥提供更強的針對性，也可提取有效成分更好的應用于臨床。

4.1中藥生血機制用于治療消化道腫瘤相關性貧血的中藥不但符合辨證用藥原則，也有現代藥理學基礎實驗依據。藥理實驗證明當歸具有補血活血、抗炎等作用，羅年翠等[16]通過動物實驗發現當歸與熟地黃相配時其補血、活血功效都明顯提高，與黃芪、白芍相配時能提高血紅蛋白水平，功效偏于補血，與川芎、赤芍配伍時功效偏于活血，可降低紅細胞聚集指數并延長凝血時間。雞血藤是補血活血之首選藥物，雞血藤可去瘀生新。楊麗[17]綜合文獻研究得出雞血藤可促進造血，使血紅細胞數量增加，血紅蛋白濃度升高，對家兔貧血有補血功效，且有抗血小板聚集、降低血管阻力等作用。阿膠歷來為補血圣品，研究[18]表明阿膠中的甘氨酸可調節人體內血清鐵，增強骨髓造血功能，有效促進血紅蛋白的合成。熟地黃有補血養陰、填精生髓的功效，研究發現其對造血系統有明顯作用，可以加快血虛小鼠骨髓造血干細胞、祖細胞增殖分化，有助于外周紅細胞和血紅蛋白水平的恢復。熟地黃多糖可顯著提高血虛大鼠EPO水平[19]。皂礬也即綠礬，成分是硫酸亞鐵，可作為鐵劑起直接補充鐵元素的作用。

4.2中藥抗腫瘤機制實驗研究證明許多中藥不但可促進血液生成，還具有抗腫瘤的功效。這些藥物應作為治療腫瘤相關性貧血的首選藥物。目前研究[20]已證明多糖類具有抗腫瘤的功效，很多植物類、動物類及微生物類藥物都含有多糖成分，如香菇多糖、靈芝多糖、豬苓多糖等，黨參多糖具有抗氧化、調節免疫的功效，且有實驗證明其有抗腫瘤作用。楊瑾等[21]建立S180荷瘤小鼠模型，實驗組予黨參多糖灌胃，發現較對照組腫瘤組織重量明顯減輕。研究表明黃芪有抗腫瘤作用，主要機制是通過調節體液免疫、改善T細胞功能抑制腫瘤生長，且可干預腫瘤細胞蛋白質、核酸的合成，抑制腫瘤血管生成，直接影響腫瘤細胞的代謝，促進細胞分化，從而達到抑制腫瘤生長的作用，起到扶正祛邪的作用[22]。當歸多糖也有良好的抗腫瘤作用，研究發現其多種提取物如當歸揮發油、水提液、丙酮提取物都具有抗腫瘤作用，從誘導凋亡、促進分化、調控腫瘤細胞生長周期等多方面發揮效應[23]。此外，健脾第一要藥白術的抗腫瘤有效成分是白術揮發油，不但可直接殺傷腫瘤細胞，而且可誘導腫瘤細胞凋亡，降低其侵襲轉移能力，還可調整患者胃腸道功能，改善患者惡病質狀態[24]。雞血藤是活血養血藥，研究發現它具有明確抗腫瘤作用，可誘導細胞凋亡，促進腫瘤細胞自噬，阻滯腫瘤細胞周期等，抑制腫瘤的同時可促進造血，減輕骨髓抑制[25]。治療消化道腫瘤相關性貧血時應嚴格遵循中醫辨證論治的原則，現代藥理研究可作為參考。

在我國，消化道腫瘤的發病率及死亡率均較高，消化道腫瘤極易合并貧血，貧血導致的疲乏、無力、氣短、納差等不適癥狀嚴重影響患者的生活質量、治療與預后，因此我們在關注腫瘤治療的同時，也要重視腫瘤相關性貧血，盡早進行中醫藥干預，延緩或縮短腫瘤相關性貧血的出現與持續的時間，提高患者外周血紅細胞及血紅蛋白水平，增強患者對治療的耐受力，提高生活質量，延長生存期。目前中醫針對癌性貧血開展的中醫治療主要是補腎健脾、益氣生血。

今后應通過開展規范的臨床研究，為中醫藥改善腫瘤相關性貧血提供理論支持，更好地為臨床服務。

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(2016-01-12收稿責任編輯：徐穎)

Discussion on Treatment based on Syndrome Differentiation in Treatment of Anemia due to Digestive Tract Cancer

Guo Xiaoqing, Hou Li

(DepartmentofHematologyandOncology,DongzhimenHospitalAffiliatedtoBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100700,China)

Causes for anemia due to digestive tract tumor are complicated and zang-fu organs and tumor characteristics are the possible related reasons for analysis. Treatment based on syndrome differentiation combined with modern pharmacological research can provide new thoughts for TCM treatment of anemia related to digestive tract cancer.

Digestive tract cancer; Anemia; Traditional Chinese Medicine treatment

北京市科委2012年度科技計劃重大項目——中醫藥提升惡性腫瘤療效系統研究(編號：D131100002213002)

郭曉青(1987.12—)，女，碩士，住院醫師，研究方向：中西醫結合防治惡性腫瘤，E-mail：gxiaoqing1210@sina.cn

侯麗(1969.12—)，女，碩士，主任醫師，科主任，研究方向：中西醫結合防治惡性腫瘤，E-mail：houli1203@126.com

R273；R241.6

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.08.059