早期乳腺癌保乳手術聯合術中放療的圍術期護理

林榮花，高成杰

早期乳腺癌保乳手術聯合術中放療的圍術期護理

林榮花，高成杰

早期乳腺癌；保乳手術；術中放療；圍術期護理

目前，保乳手術 （breast conservation surgery，BCS）已成為早期乳腺癌的最佳治療方案，放療是其重要組成部分。據文獻報道，乳腺癌保乳術后腫瘤復發絕大多數發生在瘤床部位［1］。因此，早期乳腺癌患者保乳手術后必備的治療方案是針對瘤床的術中放療。術中放療（intraoperative radiation therapy，IORT）技術指的是將腫瘤切除后術中給予瘤床足量的單次照射治療［2］。筆者所在醫院對80例早期乳腺癌患者均采用BCS與IORT聯合的方法，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料2013年3月—2015年7月筆者所在醫院80例早期乳腺癌患者采用BCS與IORT聯合術，年齡24～65歲，平均48．2歲。所有檢查顯示均無BCS禁忌證，術前均無胸部放療史。

1．2 治療方法

1．2．1 手術方法 患者平臥位，懸吊患肢，全身麻醉。弧形或放射狀切口，亞甲藍標記腫瘤邊界，瘤體環形切除。瘤床繼續游離至外側3～5 cm處，以便于照射。

1．2．2 術中放療方法 限光筒經切口進入，以染色區域中心為基點，超出染色區域至少2 cm。單次照射3～5 min，照射劑量一般采用9 MeV電子線，乳腺組織特別厚時可用12MeV電子線，總劑量為21Gy。

2 護理

2．1 術前護理

2．1．1 一般護理 遵醫囑協助患者完成心肺功能等輔助檢查以及彩色多普勒超聲、乳腺鉬靶等影像學檢查。術前1 h聯系核醫學科并注射示蹤劑。清洗并剃除腋窩部位毛發。告知患者功能鍛煉的方法及重要性，例如有效的腹式呼吸可以減輕術后切口疼痛；正確的患肢功能鍛煉可以減輕術后瘢痕粘連等。指導患者合理膳食，促進術后創面愈合。

2．1．2 心理護理 患者入院時往往有焦慮、擔憂、恐懼等一系列心理反應。尤其行保乳手術，患者內心出現矛盾：一方面期盼保留乳房，另一方面卻擔心腫瘤復發。因此，護士要及時了解患者的心理變化，介紹早期乳腺癌的治療進展，邀請成功案例現身說教，轉移患者的不安情緒，使患者以積極樂觀的態度面對。同時應詳細告知此手術方式與根治性手術相比，既不影響乳房外形及生活質量，也不影響生存率。通過各種心理支持，使患者的思想包袱解除，安心接受治療。

2．2 術中護理

2．2．1 術中配合 巡回護士將患者接入手術間，并與手術醫師、麻醉醫師三方核對。足背輸液，擺放體位，懸吊患側上肢，使其保持外展功能位，避免過度外展損傷肌肉和神經。術中嚴格遵守無菌技術原則，以及采取紗布墊保護切口等無瘤技術操作，醫護之間密切配合。前哨淋巴結是乳腺癌淋巴引流的第一枚淋巴結，示蹤劑顯示后用γ－計數器探測放射性核素濃聚的淋巴結切除并送快速病理活檢，前哨淋巴結的檢出，對確定治療方案十分重要［3］。

2．2．2 醫務人員的職業防護 設立裝有防輻射材料的專用手術間，并裝有警示系統。手術間內溫濕度適宜，減少物品的放置。術中照射治療期間，無關人員離開手術間，必要人員應穿著雙層包裹式鉛衣、鉛手套、甲狀腺圍領等防護物品［4］。同時系緊鉛衣腰帶，使雙肩及腰部同時承受鉛衣重量，避免肌肉拉傷［5］。

2．2．3 對患者進行防護 放射治療醫師根據臨床檢查結果，選取最佳治療方案。器械護士以厚度為3 mm、直徑8～10 cm的鉛橡皮用紗布及塑料薄膜包裹置于已游離的乳腺與胸肌之間，以保護胸壁，減少正常組織受照。對照射野相鄰的腺體，應用含鉛屏障加以遮蓋。合理安排方案，以最短的照射時間，減少患者的暴露。記錄每次照射的劑量和時間［4］。2．2．4 術中知曉的護理 手術間開背景音樂，給患者一種溫馨的感覺。創造良好的手術環境，避免不適當的言論。實施麻醉期間應手術間保持安靜，不大聲談論術中的病理診斷等與手術無關的任何事情，因為在鎮靜遺忘藥物失去作用，而肌松、鎮痛藥物還起作用的狀況下，患者雖然沒有任何肢體運動，但是能聽見周邊環境的聲音，不當言論可能對患者造成傷害或者形成心理障礙。因此，手術間播放背景音樂，巡回護士負責監督提醒手術間內全體醫務人員，使全體人員認識到術中知曉的重要性。同時，器械護士在主動配合手術的同時，加強和醫師的溝通交流，把手術過程中的關鍵時期反映給麻醉醫師，比如手術進入痛反應閾明顯區、手術接近尾聲等。巡回護士協助麻醉醫師做好麻醉深度的調節，尤其在術中放療期間。

2．3 術后護理

2．3．1 功能鍛煉 手術后，囑患者始終保持患側上肢功能位，堅決制止外展，全程家屬給予監督并進行局部按摩，例如患側上肢、肩關節等。術后24 h為防止傷口瘢痕粘連，指導患者進行功能鍛煉，在按壓患側腋窩的同時，逐漸增加患側上肢及肩關節活動量，活動循序漸進，幅度由小到大，直到引流管拔除，活動以不出現引流液增多為基準，如果液體增多應適當減少活動量。負壓引流去除后，功能鍛煉以日常活動為主，例如進餐、梳理頭發等。

2．3．2 引流管護理 引流管連接負壓引流裝置，并定時擠壓引流管保持通暢，每班交接引流液的量、色、質并記錄，隨時發現異常，例如引流液突然增多或者顏色變得鮮紅，立即通知醫師采取措施，防止出血等意外發生。引流瓶每天更換1次，如果引流液過多，達到引流瓶的水位上界隨時更換。更換時鉗夾引流管，注意無菌操作，防止逆行感染。

2．3．3 并發癥的觀察護理 （1）皮下積液。指皮瓣與創面間有積液，使皮瓣不能與創面緊貼。常因滲血、滲液過多凝集成塊而使引流不徹底，塊狀物液化形成積液；淋巴管結扎不徹底或者一些小的淋巴管暫時封閉而在負壓吸引后又有開放，造成積液；也與脂肪液化、感染滲出等因素有關［6］。（2）術中放療反應。可能并發放療周圍組織硬化及纖維化、局部皮膚色素沉著、疼痛等［7］。保持皮膚清潔，鍛煉患側上肢以及對癥治療。（3）患肢水腫。腋窩淋巴結清掃影響上肢淋巴回流，或者靜脈因周圍組織減少失去保護而受到壓迫，造成患肢水腫。術后用軟枕墊高患側上肢，盡量減少下垂時間，促進淋巴回流。堅決制止在患肢側負重以及進行測血壓、輸液或抽血等操作。

3 體會

圍術期加強護理，早期乳腺癌患者保乳手術保持乳房的外形，術中放療控制了局部腫瘤的復發，既滿足了女性的愛美心理，增加了生活信心，提高了術后的生活質量，又不影響生存率。隨著社會的進步，文化程度的改變，人們的意識不斷提高，此術式目前已成為治療早期乳腺癌的首選［8］。

［1］Bitterman A，Kessner R，Goldman I，et al．Intraoperative radiotherapy for breast cancer［J］．Isr Med Assoc J，2012，14（4）：256－259．

［2］Carsten Herskind，Frederik Wenz．Radiobiological comparison of hypofractionated accelerated partial－breast irradiation（APBI）and single－dose intraoperative radiotherapy（IORT）with 50kV X－rays［J］.Strahlenther Onkol，2010，186（4）：444－451．

［3］賀青卿，姜 軍，楊新華，等．乳腺癌淋巴引流途徑的臨床研究［J］．中華乳腺病雜志，2008，2（2）：140－148．

［4］Denver C．Recommended practices for reducing radiological exposure in the perioperative practice setting［J］．AORN J，2007，85（5）：989－990，992－1002．

［5］HongKong Special Administrative Region（HK）．Recommended practice for radiology safety in operating theatre［M］．Hongkong：Operating theatre，2007：78.

［6］黃人建，李秀華．外科護理學高級教程［M］．北京：人民軍醫出版社，2012：270．

［7］劉 蕾，李席如．乳腺癌保乳手術術中放療研究進展［J］．中華保健醫學雜志，2011，13（2）：166－169．

［8］Reitsamer R，Sedlmayer F，Kopp M，et al．Concepts and techniques of intraoperative radiotherapy for breast cancer［J］．Breast Cancer，2008，15（1）：40－46．

［2015-10-12收稿，2015-11-11修回］

［本文編輯：張鴻瑫］

R473.6

B

10.14172/j.issn1671-4008.2016.04.030

250031山東濟南，濟南軍區總醫院麻醉科（林榮花，高成杰）