彌漫性軸索損傷58例臨床研究

廣東省揭陽市人民醫(yī)院（522000）蔡丹輝

彌漫性軸索損傷（DAI）是一種常見彌漫性腦損傷，是指頭部受到外傷作用后發(fā)生的，主要彌漫分布于腦白質(zhì)、以軸索損傷為主要改變的一種原發(fā)性腦實質(zhì)的損傷，其特點主要為廣泛性白質(zhì)變性，小灶性出血；神經(jīng)軸索回縮球，小膠質(zhì)細胞簇出現(xiàn)；常與其他顱腦損傷合并，其死亡率和致殘率極高。本文回顧性分析我院自2010年5月～2014年9月收治58例彌漫性軸索損傷患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年5月～2014年9月收治彌漫性軸索損傷患者58例，其中，男36例，女22例；年齡4～78歲，平均32.5歲。交通事故50例，高處墜落傷8例。傷后均存在立即出現(xiàn)的意識不清并逐漸加重病史，入院時格拉斯哥昏迷（GCS）評分3～5分13例，6～8分25例，8分以上20例；出現(xiàn)瞳孔不等大32例，雙側(cè)瞳孔散大8例；出現(xiàn)去大腦強直或去皮層強直16例。入院后早期行氣管切開11例，行遲發(fā)性遲發(fā)型腦內(nèi)血腫清除并去骨瓣減壓術7例。

1.2 影像學分析 所有患者傷后均行頭顱C T檢查，其中10例傷后頭顱CT及24小時后復查頭顱CT均未見明顯出現(xiàn)灶，但在生命體征平穩(wěn)情況下行頭顱MRI檢查。所有患者均發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)散在點狀出血灶，損傷部位分別位于大腦半球灰白質(zhì)交界處34例，皮質(zhì)下腦白質(zhì)內(nèi)20例，胼胝體周圍21例，基底節(jié)12例，腦干及周圍8例，腦室內(nèi)出血12例，蛛網(wǎng)膜下腔出血24例，存在彌漫性腦腫脹9例，復查頭顱CT檢查顯示遲發(fā)性血腫形成12例，中線結構有明顯移位7例。

1.3 治療方法 對DAI的治療以綜合治療為主，本組中7例有遲發(fā)性血腫形成，行開顱血腫清除并去骨瓣減壓術，余51例予保守治療。早期（傷后72h）行氣管切開20例。入院后行動態(tài)心電監(jiān)護，嚴密檢測生命體征的變化，包括意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸等，同時根據(jù)患者的具體病情給予呼吸機輔助呼吸，所有病例早期均給予脫水降顱壓、亞低溫治療、激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物及防治并發(fā)癥等治療，24～48h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，傷后1周如無明顯的顱底骨折腦脊液漏及肺部嚴重感染等情況進行常規(guī)高壓氧治療。所有患者均隨訪6個月以上。

1.4 療效判定 根據(jù)哥拉斯(GCS)標準：①恢復良好：I級GCS評分11～15分；②輕殘：II級GCS評分6～10分；③重殘：III級GCS評分3～5分，無瞳孔改變；④植物生存：IV級GCS評分3～5分，有瞳孔改變[1]。

2 結果

根據(jù)GCS標準，本組患者恢復良好5例，占15.6%；輕殘10例，占31.3%；重殘6例，占18.7%；植物生存3例，占9.4%；死亡8例，占25.0%；主要死亡原因為腦疝、腦干功能衰竭1例，占12.5%；呼吸功能衰竭4例，占50.0%；合并多發(fā)傷3例，占37.5%。

3 討論

DAI是一種原發(fā)性腦損傷，其發(fā)病機理是由于頭部遭受加速度旋轉(zhuǎn)外力作用，因剪應力而造成的神經(jīng)軸索損傷，其病理改變主要位于腦的中軸部分，即胼胝體、大腦腳、腦室周圍、腦干及小腦上腳等部位，多為毛細血管破裂所致的挫傷，表現(xiàn)為大腦皮質(zhì)和白質(zhì)之間、灰質(zhì)核團和白質(zhì)交界區(qū)、腦室周圍、胼胝體、腦干及小腦散在小出血灶，多無占位效應，可伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血和彌漫性腦腫脹，顯微鏡下可見軸索斷裂、軸漿溢出，腦組織中出現(xiàn)大量反應性軸突腫脹，其形狀多為圓形，稱之為回縮球，回縮球是DAI的特征性組織學改變[2][3]。

彌漫性軸索損傷的病死率及致殘率極高，其預后與入院時GCS評分、瞳孔改變、顱內(nèi)血腫的部位、年齡和合并傷及基礎病等有關，改善患者的臨床預后，提高患者的生存質(zhì)量。