1例全身多處不可分期壓瘡的護(hù)理

張 艷，趙玉蘭

1例全身多處不可分期壓瘡的護(hù)理

張 艷，趙玉蘭＊

周圍神經(jīng)病；不可分期壓瘡；護(hù)理

周圍神經(jīng)病患者是壓瘡發(fā)生的高危人群［1］。壓瘡一旦發(fā)生，將持續(xù)影響著患者的健康狀況、生活質(zhì)量。2014-12-21筆者所在科收治了1例全身多處不可分期壓瘡的患者，現(xiàn)將護(hù)理方法及體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，72歲。以“雙下肢間斷浮腫2年，加重伴無力、臥床5月”入院。入院時(shí)查體：T 37℃，P 78次/min，R 19次/min，BP 110/70 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），意識(shí)清，慢性病容，被動(dòng)體位，患者右臀部、左臀部、骶尾部、左股后側(cè)、右足跟部、左足跟部分別可見40 cm×21 cm、18 cm×12 cm、15 cm×11 cm、13 cm×10 cm、6 cm×4 cm、6 cm×5 cm不可分期壓瘡。核磁檢查示：臀大肌、臀中肌壞死，深達(dá)骨質(zhì)。各處壓瘡均有黑色壞死組織覆蓋，有大量黑色滲出物，呈惡臭味。血常規(guī)檢查示：血紅蛋白59 g/L，白蛋白20 g/L，總蛋白43 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.98×1012/L，紅細(xì)胞壓積18.8%，尿素20.2 mmol/L，肌酐86 μmmol/L，鈉126 mmol/L，氯95 mmol/L，鈣1.6 mmol/L。肺CT示：雙肺炎癥、雙側(cè)胸腔及心包腔積液。患者會(huì)陰、雙下肢、雙足嚴(yán)重浮腫。

2 護(hù)理

患者因年齡大，長期臥床，營養(yǎng)狀況差，肺部及雙臀部、骶尾部感染嚴(yán)重，入院后給予消炎抗感染、祛痰、改善微循環(huán)、營養(yǎng)支持等藥物靜脈滴注治療，留置導(dǎo)尿，氣墊床防治褥瘡。

2.1 壓瘡傷口愈合不同階段的處理 每次換藥評估傷口的面積大小、組織顏色、滲液量多少、有無臭味及周圍皮膚情況，并使用數(shù)碼相機(jī)拍攝照片，根據(jù)傷口的TIME［2］處理原則及濕性愈合理論，在傷口的不同時(shí)期采取針對性的處理，并按照該院壓瘡護(hù)理記錄要求進(jìn)行記錄。

2.1.1 黑色傷口期 重點(diǎn)是清除壞死組織，但由于患者年齡大，壓瘡創(chuàng)面大，全身營養(yǎng)差（白蛋白＜25 g），基礎(chǔ)疾病多，需謹(jǐn)慎清創(chuàng)。入院后前2 d給予營養(yǎng)支持，碘伏消毒，紗布?jí)|包扎保護(hù)。取得患者及家屬同意后，入院后第3、9、16天分別開始右臀部、左臀部、骶尾部壞死組織清除術(shù)。其他3處壓瘡每日給予碘伏消毒，保留黑痂，暫不處理。清創(chuàng)的關(guān)鍵在于“邊溶解，邊修剪”［3］，少量多次緩慢清除壞死組織。用3%過氧化氫溶液和生理鹽水沖洗創(chuàng)面，周圍皮膚碘伏消毒，用無菌剪將易去除的壞死組織剪掉，不易剪掉的用刀片劃痕后美清佳進(jìn)行自溶清創(chuàng)，藻酸鹽銀離子敷料抗感染，使用泡沫類外層敷料管理滲液，紗布?jí)|包扎保護(hù)。根據(jù)滲液情況判斷換藥次數(shù)。

2.1.2 黃色傷口期 第8天右臀部傷口40 cm× 21 cm×8.5 cm，以黃色壞死組織為主，14 d后傷口黑色壞死組織全部清除，損傷達(dá)骨膜，判斷為Ⅳ期壓瘡。第14天左臀部傷口18 cm×12 cm×9 cm，以黃色壞死組織為主，壞死達(dá)坐骨結(jié)節(jié)，判斷為Ⅳ期壓瘡。第23天骶尾部傷口15 cm×11 cm×3.5 cm，損傷達(dá)骨膜，判斷Ⅳ期壓瘡。各處壓瘡滲液量大有臭味，周圍皮膚紅腫，此期重點(diǎn)為控制感染及管理滲液。用1.5%稀釋過氧化氫溶液和生理鹽水沖洗創(chuàng)面，黃色壞死組織處使用美清佳自溶清創(chuàng)，美鹽敷料覆蓋；肉芽組織處使用美諾佳促進(jìn)肉芽組織生長，美即爽敷料覆蓋，外層使用泡沫類敷料管理滲液。根據(jù)滲出情況酌情換藥。

2.1.3 紅色傷口期 第27天右臀部傷口28 cm× 15 cm×8.5 cm，創(chuàng)面的100%紅色，滲液量中等，無臭味，周圍皮膚顏色、溫度正常無水腫。由于組織缺損較多，請骨科會(huì)診。患者全身皮膚較差，不具備皮瓣移植的條件，在骨科主任醫(yī)師指導(dǎo)下，對創(chuàng)緣能夠基本對愈的部分傷口做簡單的縫合，縮小創(chuàng)面。縫合后創(chuàng)面分為兩部分，面積為15 cm×13 cm+13 cm× 10 cm。第39天左臀部傷口13 cm×9 cm×8.5 cm，創(chuàng)面的95%紅色，滲液量中等，無臭味。給予簡單的5次皮瓣縫合縮小創(chuàng)面，縫合后創(chuàng)面為9 cm×9 cm× 4.5 cm。此期重點(diǎn)為促進(jìn)肉芽組織的生長，生理鹽水沖洗創(chuàng)面后給予美諾佳促進(jìn)肉芽組織生長，美即爽敷料覆蓋，外層使用泡沫類敷料管理滲液。根據(jù)滲液情況換藥，盡可能延長換藥周期。骶尾部傷口由于患者體位擺放不配合，以致創(chuàng)面反復(fù)受壓，愈合情況不良，第41天創(chuàng)面的60%紅色，治療同黃色傷口期。

2.1.4 粉色傷口期 第40天右臀部傷口100%紅色，滲液量少，無異味，周圍8～10 cm粉色表皮生長。第45天左臀部傷口100%紅色，周圍5～7.5 cm粉色表皮生長。此期重點(diǎn)是促進(jìn)表皮生長。

2.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 保持床單位平整、清潔，使用氣墊床，翻身扣背1次/h，避免托、拉、拽動(dòng)作，側(cè)臥位時(shí)采用30°斜側(cè)位，坐位時(shí)床頭抬高角度＜30°，骨隆突處皮膚給予賽膚潤涂抹［4］。做好大小便的護(hù)理，給予留置導(dǎo)尿，大便污染傷口敷料時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。

2.3 營養(yǎng)支持 鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、低脂肪的易消化食物，如雞汁、魚湯、牛奶、海參湯等。食欲差時(shí)，可少量多次進(jìn)食。遵醫(yī)囑給予人血白蛋白，復(fù)方氨基酸、中/長鏈脂肪乳等胃腸外營養(yǎng)，以改善患者全身營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)壓瘡愈合。

2.4 心理護(hù)理 患者由于長期臥床，生活不能自理；病程遷延、醫(yī)療費(fèi)用昂貴；家人照護(hù)知識(shí)缺乏，飲食不合理；家庭關(guān)系不和睦等，易產(chǎn)生急躁、孤獨(dú)、悲觀、絕望等負(fù)面情緒，對疾病治療及生活質(zhì)量失去信心。護(hù)士應(yīng)多關(guān)心患者及家屬，利用各種溝通技巧，耐心安慰，積極疏導(dǎo)患者及家屬，提高其心理承受能力，戰(zhàn)勝疾病的信心［5，6］。

3 體會(huì)

對此傷口首先是清除壞死組織，采取自溶清創(chuàng)與外科清創(chuàng)相結(jié)合的聯(lián)合清創(chuàng)，妥善處理滲液，保持傷口適宜的濕度環(huán)境，并在傷口的不同階段靈活選擇不同類型的敷料。其次，加強(qiáng)壓瘡預(yù)防及護(hù)理的健康宣教是降低壓瘡發(fā)生的重要方面。由于該患者感覺障礙，長期輪椅坐位，導(dǎo)致發(fā)生雙臀部及骶尾部巨大壓瘡；家屬缺乏壓瘡預(yù)防及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，認(rèn)識(shí)不到壓瘡發(fā)生的危害性，患者發(fā)生壓瘡初期，若未及時(shí)醫(yī)治，最終患者會(huì)喪失生命。因此加強(qiáng)壓瘡預(yù)防及護(hù)理的社區(qū)健康教育，使患者及家屬參與壓瘡的護(hù)理活動(dòng)，是非常有必要的［7］。針對不同的人群，可采取多種形式的健康教育。如在社區(qū)組織培訓(xùn)，出版壓瘡防護(hù)知識(shí)專欄，免費(fèi)發(fā)放健康宣傳手冊、宣傳畫報(bào)等，通過社區(qū)廣播、電腦網(wǎng)絡(luò)等電教途徑宣傳壓瘡防護(hù)知識(shí)，還可以深入社區(qū)，對有臥床患者的家庭進(jìn)行實(shí)地講解、演示，使健康教育落到實(shí)處，同時(shí)還應(yīng)提高社區(qū)服務(wù)人員的壓瘡防護(hù)知識(shí)，做到有效指導(dǎo)。

［1］蔣琪霞，李曉華，王建東.醫(yī)院獲得性壓瘡流行病學(xué)特征及預(yù)防研究進(jìn)展［J］.中國護(hù)理管理，2014，14（7）：676-679.

［2］蔣琪霞.傷口護(hù)理臨床實(shí)踐指南［M］.南京：東南大學(xué)出版社，2004：60.

［3］蔣琪霞，徐格林，劉新峰.神經(jīng)內(nèi)科患者壓瘡不同清創(chuàng)方法的效果［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（3）：197-200.

［4］曹聞亞.國內(nèi)外壓瘡預(yù)測量表及預(yù)防措施的研究［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（5）：58-60.

［5］羅盛清，梁業(yè)梅.壓瘡治療護(hù)理新進(jìn)展［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2014，11（4）：17-18.

［6］韋柳麗.老年患者的壓瘡護(hù)理進(jìn)展［J］.蛇志，2014，26（2）：241-243.

［7］寧 寧，廖燈彬.臨床傷口護(hù)理［J］.北京：北京科技出版社，2013：211.

［2016－01－15收稿，2016－02－13修回］ ［本文編輯：張鴻瑫］

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10.14172/j.issn1671-4008.2016.08.033

271000山東泰安，解放軍88醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（張艷，趙玉蘭）

趙玉蘭，Email：yy88zyl@sina.com