蔡淦運用“脾統四臟”理論治療心系疾病經驗

申定珠 張正利 指導：蔡 淦1,

(1 中國中醫科學院博士后科研流動站，北京，100700； 2 上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海，200021； 3 上海市中醫老年醫學研究所，上海，200031)

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蔡淦運用“脾統四臟”理論治療心系疾病經驗

申定珠1，2，3張正利2指導：蔡 淦1,2

(1 中國中醫科學院博士后科研流動站，北京，100700； 2 上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海，200021； 3 上海市中醫老年醫學研究所，上海，200031)

蔡淦教授運用“脾統四臟”理論治療內傷雜病，療效頗佳。本文介紹蔡淦教授運用“脾統四臟”理論治療心系疾病經驗，并附病案三則詳述其臨床應用。

脾統四臟；心系疾病；名醫經驗； @ 蔡淦

蔡淦教授(1938—)，男，國內知名中醫臨床家、教育家[1]，上海中醫藥大學附屬曙光醫院終身教授、博士研究生導師，全國首批中醫藥傳承博士后導師，第三、四、五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，中華中醫藥學會內科分會顧問，上海市中醫藥學會常務理事，享受國務院政府特殊津貼。在其50余載懸壺生涯中，潛心研究脾胃學說，尊崇東垣“內傷脾胃，百病由生”[2]之觀點，強調“脾統四臟”理論對于內傷雜病的指導[3]。研究名老中醫的臨床經驗、學術思想，從鮮活的臨證經驗中吸取營養，是繼承發揚中醫藥獨具特色的理論體系和臨證診療技能，培養造就新一代名中醫、提高中醫臨床服務水平的重要環節[4]。筆者有幸跟師學習，現將蔡淦教授運用“脾統四臟”理論治療心系疾病經驗加以整理，與同道共饗。

1 基于“脾統四臟”理論的心系疾病從脾論治

脾胃同居中焦，為氣血生化之源，后天之本，人體臟腑功能活動皆依賴脾胃。心與脾五行相生、氣血互濟、經脈相貫、陰陽相承。心與脾在生理上關系密切，心火可溫煦脾土，助脾運化；病理方面相互影響，心病可以傳脾，脾胃病變亦可傳心。沈金鰲總結了脾與其他臟腑在生理、病理上的密切關系，明確提出“脾統四臟”理論[5]，突出了調治脾胃的重要性，對于臨床有積極的指導意義。

蔡師認為，在生理上，心的主血功能，必須以心氣充沛、血液充盈、脈道通利為前提；心主神明的功能，也必須以氣血為物質基礎。所以脾胃之氣旺盛，其納磨、運化如常，血之來源充足，心血也隨之盈滿，心才能有所主，神志活動也才能有充裕的物質基礎。且脾氣健運，統攝功能正常，才能使血于脈道中正常運行而不致溢出脈外，也有助于心主血脈功能的正常發揮。正如明代武之望《濟陰綱目》云：“脾氣入心而變為血，心之所主亦借脾氣化生?！绷硪环矫?，心為“五臟六腑之大主”，心主血和主神志的功能正常，脾胃才能得到氣血的濡養而使運納功能健旺。在病理上，若脾失健運，氣血生化不足，或統攝無權而失血過多，可致心血虧虛；另一方面，思慮勞神過度，不僅暗耗心血，還可影響脾的運化功能，上述由脾失健運而導致心血虧虛，或由勞神過度而導致脾失健運，其最后結局均為心脾兩虛[6]。

蔡師強調，若脾胃虛弱，氣血生化乏源，血虛則心無所主，宗氣匱乏，則不能貫心脈而行血，心氣亦隨之不足，可致心陽不振；若脾胃失和，清陽不升，濁氣上逆，則弊阻胸陽；脾失健運，痰濁內生，心血瘀滯，痰瘀互結，終致心脈弊阻。臨床可見心悸、胸悶、胸痛、口唇發紺等癥。心雖主血、主脈，但心病發病多因脾胃病在先，只有脾胃運化與升清正常，血的生化之源不斷，脈道得養，無痰濁濕熱之邪潴留于內，才能使心的功能活動正常。針對上述由于脾胃功能失調所致之心系疾病，蔡師通常采用健脾益氣、補血養心，健脾溫中、通脈寧心，健脾化痰、活血通絡等法治之。

2 臨床經驗

2.1 健脾益氣，補血養心 臨床主要用于脾失健運所致之心氣虛弱、心血虧虛及心脾兩虛之證。若脾失健運，氣血生化乏源，無以充養心脈，心失所養，可致心氣虛弱證；脾運失健，氣血生化不足，統血失司或思慮過度，暗耗心血，可見心血虧虛之證，二者均可致心脾兩虛證。反之，如心血不足，脾失氣血之榮滋，健運失司，而現脾氣虛弱，運化失職，則氣血生化乏源，亦可致血虛而心無所主。臨床癥見心悸怔忡，眩暈，納谷不馨，夜寐不酣，大便溏薄，神疲乏力，面色無華，舌質淡紅或淡暗，脈細弱或結代等，常以歸脾湯加減治療?！秶朗蠞健分兄赋鰵w脾湯“治思慮過度，勞傷心脾，健旺怔忡”,對心脾兩虛型心悸、失眠療效明顯[7-8]。方中以黃芪、人參、白術、炙甘草補益脾氣，使氣旺而血足，取“陽生則陰長”之意；配龍眼肉、當歸補血助脾養心；茯神、酸棗仁、遠志寧心安神定志；木香理氣醒脾，使補而不滯。全方健脾養心與益氣補血兼顧，一方面心脾同治，重在治脾，輔以養心，使脾旺則氣血生化有源；另一方面，氣血雙補，重在補氣，佐以補血，使氣旺則血自生，血足則心有所養。

2.2 健脾溫中，通脈寧心 臨床主要用于脾陽虛衰所致之心陽虛證。心陽不振是心病的重要病機之一。若素體脾陽虛衰，陽失溫煦則陰寒內生，寒邪上逆則胸陽不展，陰寒遏滯則血脈瘀阻，氣血推動無力而致心陽虛。臨床癥見心悸怔忡，卒然心胸憋悶或痛，氣短自汗，脘腹冷痛，形寒肢冷，大便稀溏，小便清長，面色白光白，面唇發紺，舌質淡胖或紫黯，苔白滑，脈弱或結或代。常用附子理中湯與桂枝、高良姜、石菖蒲、遠志、丹參等加減治療。附子理中湯取附子、干姜之大辛大熱，溫中散寒、補火助陽；黨參、炙甘草益氣健脾復脈；白術健脾燥濕。全方共奏溫中健脾之功，使寒氣去，陽氣復，中氣得補。既往有研究證實附子理中湯能一定程度改善冠心病心脾陽虛證動物模型病理[9]，對心律失常患者有顯著療效[10]。

2.3 健脾化痰，活血通絡 臨床主要用于脾陽虛衰、脾失健運所致之痰濁擾心證。若寒邪內侵、飲食失調、情志失節、勞倦內傷等均可損傷脾胃，致脾陽虛衰，脾運失健，水濕停聚，聚濕生痰，痰濁阻絡，循經上犯，阻遏心陽，胸陽失展；抑或痰濁留戀，阻滯脈道，致氣血運行受阻，氣滯則血瘀，繼則痰瘀互結，阻滯心脈，均可發為胸痹、心痛。臨床癥見心胸憋悶脹滿，氣短，咯吐痰涎，形體豐盈，乏力，納呆，大便溏薄，舌苔厚膩，脈弦滑或結代等。臨床常用瓜蔞薤白半夏湯、滌痰湯加減治療。對于屢投瓜蔞薤白半夏湯等無效且脾虛甚者，常加《金匱要略》之人參湯以健脾益氣；痰濁偏熱者改用《證治準繩》之十味溫膽湯、小陷胸湯等方以化痰和胃、寬胸宣痹。既往有研究表明，瓜蔞薤白半夏湯、溫膽湯對冠心病患者療效頗佳[11]，正所謂“健脾胃，補中氣，脾胃健旺則痰濁自化，脈道通暢”。

此外，對于心悸怔忡，心胸憋悶疼痛，神疲乏力，痛引肩背內臂，時作時止；或以刺痛為主，兼見神疲乏力，氣短，舌質紫暗或有瘀點，脈細澀或結代之心脈瘀阻證，若使用血府逐瘀湯、丹參飲之類活血化瘀通絡方無效，可予健脾益氣方，以資生化之源，臨床常用四君子湯、補陽還五湯、舉元煎等加減治療。蔡師強調，上述諸癥乃營血虧虛，脈道滯澀不通所致，治宜健脾益氣、養血通脈，不可過用峻猛破血逐瘀之品，惟有調補脾胃，資生化源，才能使血脈流暢。

3 病案分析

3.1 病案1 某，女，52歲，2014年2月15日初診。主訴心悸反復發作2年余?；颊?個月前因過度勞累后出現心悸、胸悶、頭暈，心電圖顯示竇性心律，偶發室早，當時未予重視。臨床癥見心悸，胸悶，乏力，頭暈，少氣懶言，納谷不馨，夜寐不酣，大便溏薄，舌質淡，舌體胖大，苔薄膩，脈細弱。中醫診斷：心悸(心脾兩虛)；治則：健脾益氣，補血養心。處方：黃芪18 g，黨參15 g，白術9 g，山藥12 g，當歸9 g，茯神9 g，酸棗仁12 g，遠志6 g，合歡皮15 g，木香6 g，葛根9 g，炙甘草6 g。14劑。

二診：患者心悸未作，納佳，夜寐改善，效不更方，守方，14劑。

隨訪：守方加減調治近2個月，心悸未作，諸癥悉平。

按：心與脾五行母子相生，心主血脈，脾主統血，血脈充盛有賴脾胃運化水谷精微化生氣血。脾氣虛弱，運化失司，則心血不足，心脈失養而見心悸，胸悶，氣短，夜寐欠安；脾氣虧虛則乏力，少氣懶言，納谷不馨，大便溏??；頭暈，舌質淡，舌體胖大，苔薄膩，脈細弱均屬氣血不足之征。方中以黃芪、黨參、白術、炙甘草、山藥補脾益氣，脾氣旺則血自生；當歸補血養心；木香理氣醒脾；茯神、酸棗仁、遠志、合歡皮寧心安神；葛根升陽止瀉。諸藥合用，心脾同治，以健脾為主，脾運得健則氣血生化有源；氣血雙補，以補氣為重，氣旺則血自生，血足則心有所養。如是心脾得補，氣血得養，諸癥自除。

3.2 病案2 某，女，61歲，2014年4月19日初診。主訴心悸、胸悶反復發作10余年，心電圖檢查提示頻發室性早搏，曾予慢心律、心律平治療，早搏控制不佳。臨床癥見心悸，胸悶，畏寒喜暖，神疲乏力，面色少華，納谷不馨，大便溏薄，夜寐不酣，多夢易醒，舌質淡黯，苔薄膩，脈結代。中醫診斷：心悸(脾陽虛衰，心失所養)；治則：健脾溫中，通脈寧心。處方：制附片9 g，桂枝6 g，黨參12 g，白術9 g，炮姜3 g，高良姜6 g，葛根12 g，黃連3 g，砂仁3 g，白豆蔻3 g，石菖蒲6 g，遠志6 g，丹參12 g，生龍骨18 g，生牡蠣18 g，炙甘草6 g。14劑。

二診：藥后2周內早搏只發作1次，平時尚穩定，大便溏薄兼有，余癥同前，守方+山藥12 g。14劑。

隨訪：守方加減調治2個月，早搏未有發作。

按：本患屬中醫“心悸”范疇，中焦陽氣受損乃其病機關鍵。患者平素畏寒，喜厚衣被，大便稀溏，面色少華乃中土陽虛之征；脾陽虛衰，心失所養，故心悸、胸悶、脈結代。全方寓意附子理中輩，以附子、桂枝為君，溫運脾陽、振奮心陽；黨參、炙甘草益氣補中；白術健脾燥濕；炮姜、高良姜溫中驅寒；葛根升陽止瀉；黃連燥濕運中；砂仁、白豆蔻行氣溫中化濕；石菖蒲、遠志醒脾理氣寧心；丹參活血化瘀；生龍骨、生牡蠣重鎮安神。諸藥合用，中陽得振，血脈通利。本患悸在心中，而治重中陽，溫脾寧心而能除疾。

3.3 病案3 某，男，53歲，2014年11月8日初診。主訴胸悶、胸痛、心悸反復發作10余年，每于勞累后加重，曾予速效救心丸、麝香保心丸舌下含服后緩解。近1周胸悶氣短，咯吐痰涎，心悸加重，乏力納呆，夜寐不酣，亂夢紛紜，大便溏薄，舌質暗紅，苔薄黃膩，脈細結代。心電圖提示：室性早搏，心肌勞損。中醫診斷：胸痹(脾虛失運，痰濁擾心)；治則：健脾化痰，養心通脈。處方：太子參20 g，茯苓20 g，半夏9 g，陳皮6 g，枳實12 g，郁金12 g，遠志6 g，甘草6 g，瓜蔞12 g，丹參18 g，石菖蒲10 g，生地黃12 g，麥冬9 g，五味子10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g。14劑。

二診：諸癥悉減，脈緩有力。心電圖示：竇性心律，心肌勞損改善。效不更方，守方。14劑。

隨診：守方加減調治3個月，早搏未有發作，諸癥悉平。

按：脾失健運，氣血運行受阻，成痰成瘀，阻滯心脈，發為胸痹。脾虛痰濕內生，弊阻心脈則胸悶、氣短、乏力；心氣虧虛，鼓動無力，心失所養，故悸動不安。方中太子參、茯苓、甘草健脾益氣；半夏、陳皮、枳實、郁金、石菖蒲、遠志化痰順氣；瓜蔞、丹參寬胸滌痰、活血化瘀；生地黃、麥冬、五味子養陰寧心；生龍骨、生牡蠣重鎮安神。諸藥合用，則健脾益氣寧心與順氣化痰通脈兼顧，藥證合拍，而獲良效。

[1]張正利,趙會聰,金佳麗.蔡淦臨證學術思想述要[J].中國中醫藥信息雜志,2014,21(3):111-112.

[2]李東垣.脾胃論[M].北京:人民衛生出版社,2005:4.

[3]申定珠,張正利,蔡淦(指導).蔡淦運用“脾統四臟”理論治療肺系疾病經驗[J].中醫雜志,2016,57(12):1008-1010.

[4]李振吉,賀興東,王思成,等.名老中醫臨床經驗、學術思想傳承研究的戰略思考[J].世界中醫藥,2012;7(1):1-4.

[5]沈金鰲.雜病源流犀燭[M].北京:人民衛生出版社,2006:105.

[6]蔡淦,馬貴同.實用中醫脾胃病學[M].上海:上海中醫藥大學出版社,1996:32-33.

[7]李秋莉.歸脾湯治療心脾兩虛型心悸隨機平行對照研究[J].實用中醫內科雜志，2013,27(5):74-76.

[8]何小楊.歸脾湯加減對心脾兩虛型失眠患者睡眠質量的改善作用[J].新中醫，2015,47(5):93-95.

[9]陳樺,唐漢慶,李曉華,等.冠心病心脾陽虛證動物模型的建立及附子理中湯的反證效果[J].中國實驗方劑學雜志，2013,19(23):224-227.

[10]馬永澤,劉小渭,馬耿強.加味附子理中湯治療心律失常臨床觀察[J].世界中西醫結合雜志，2008,3(5):294-296.

[11]朱玉婕,孫振祥.瓜蔞薤白半夏湯合溫膽湯治療冠心病心絞痛120例[J].河南中醫,2015，35(12):2930-2931.

(2016-03-15收稿 責任編輯：洪志強)

Cai Gan′s Experience in Treating Heart Disease Based on Theory of “Spleen Governing Four-Zang”

Shen Dingzhu1,2,3，Zhang Zhengli2，Cai Gan1,2

(1CenterforPost-DoctorResearch，ChineseAcademyofChineseMedicalSciences，Beijing100700,China； 2ShuguangHospital，ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine，Shanghai200021,China； 3ShanghaiGeriatricInstituteofChineseMedicine，Shanghai200031,China)

Prof.Caigan is good at using “Spleen Governing Four-Zang” theory in the treatment of internal damages and miscellaneous diseases.This article described three cases to illustrate the clinical application of his above experiences in the treatment of heart diseases based on the theory of “Spleen Governing Four-Zang”.

Spleen governing four-zang； Heart disease； Experience of famous doctor； @ Cai Gan

中國博士后科學基金項目(編號：2014M550999)——“基于miR-34a、SIRT1-p66 shc表達探討‘從脾治心’機制”；全國首批中醫藥傳承博士后培養項目(編號：國中醫藥人教函(2013)240號)

申定珠(1975.11—)，女，醫學博士，副主任醫師，碩士研究生導師，研究方向：中醫藥防治內科疾病及名老中醫學術思想傳承研究，E-mail：13818279131@163.com

R256.2

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.11.039