慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑研究的思考

毋領(lǐng)娟 李 彬 邢作英 朱明軍 王永霞

(1 河南中醫(yī)學(xué)院，鄭州，450000； 2 河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，鄭州，450000)

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慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑研究的思考

毋領(lǐng)娟1李 彬2邢作英2朱明軍2王永霞2

(1 河南中醫(yī)學(xué)院，鄭州，450000； 2 河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，鄭州，450000)

文章通過分析近年來國內(nèi)外相關(guān)文獻資料，對臨床路徑的概念與應(yīng)用特點、中醫(yī)臨床路徑研發(fā)與實施的必要性和可行性、慢性心力衰竭臨床路徑在國內(nèi)外實踐和應(yīng)用情況及慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的重要性等方面做一簡要概述，以期為慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的構(gòu)建和完善提供理論依據(jù)。

慢性心力衰竭；中西醫(yī)結(jié)合；臨床路徑

1 臨床路徑的概述

1.1 臨床路徑的概念 臨床路徑是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)，綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識，對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療程序與治療模式，是一種新型醫(yī)療管理模式，它具有綜合性、多專業(yè)合作性、時效性以及結(jié)果可預(yù)測等特點[1]，其本質(zhì)是提前寫好的標(biāo)準(zhǔn)化工作流程，其內(nèi)容包括疾病的診斷、治療、康復(fù)、臨床護理、健康教育、效果評價等方面，以及完成以上各項工作的完整的路線圖和進程表[2]，其最終目標(biāo)是規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療風(fēng)險、提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本、提高患者滿意度[3]。

1.2 臨床路徑國內(nèi)外應(yīng)用特點 張雷等人對近3年國內(nèi)發(fā)表的625篇有關(guān)臨床路徑的文獻進行回顧性分析，歸納總結(jié)了我國臨床路徑應(yīng)用情況，主要內(nèi)容涉及臨床護理、健康教育、醫(yī)院管理、住院費用、臨床應(yīng)用等5個方面[4]；在臨床應(yīng)用方面，臨床路徑在術(shù)科疾病中應(yīng)用較廣泛，而內(nèi)科疾病的應(yīng)用較少，目前報道的內(nèi)科疾病主要有腦梗死、急性胰腺炎、肝硬化、心肌梗死、高血壓、肺癌、社區(qū)獲得性肺炎等[4]。國外大多數(shù)臨床路徑的實施效果都是通過多中心、大樣本的研究來進行評價的；且大多數(shù)相關(guān)研究都非常重視后續(xù)的隨訪工作，然而國內(nèi)相當(dāng)一部分臨床路徑研究中隨訪工作均未被涉及；此外，國外還強調(diào)在路徑執(zhí)行過程中對變異反饋的及時性，而國內(nèi)在這方面也有待改進。國內(nèi)外臨床路徑相關(guān)文獻分析結(jié)果表明，我國內(nèi)臨床路徑的應(yīng)用尚處于初期階段[4]。

1.3 實施臨床路徑的意義 從國內(nèi)外臨床路徑實施的結(jié)果來看，該舉措在國內(nèi)外已經(jīng)取得顯著成效，該舉措能更好的規(guī)范醫(yī)療行為，提高資源利用率，降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)院管理水平，減少醫(yī)患糾紛，提高患者滿意度，可在一定程度上緩解“看病貴、看病難、行醫(yī)難”等問題[5]，此外，臨床路徑的引入和實施也為醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)病種付費、合理報銷醫(yī)療費用、完善醫(yī)療保險制度奠定了基礎(chǔ)[6]。

2 實施中醫(yī)臨床路徑的必要性和可行性

2.1 實施中醫(yī)臨床路徑的必要性 在我國整個醫(yī)療服務(wù)體系中，中醫(yī)藥服務(wù)無論從其資源占有份額、醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模與數(shù)量和醫(yī)療服務(wù)提供等方面，均扮演著重要角色[7]。且據(jù)近年來國家中醫(yī)藥管理局研究統(tǒng)計，中醫(yī)藥為我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)提供服務(wù)的范圍已經(jīng)涉及了絕大部分病種[8]，由此可見，中醫(yī)藥作為我們中華民族所特有的醫(yī)療服務(wù)理論和實踐體系，具有無法取代的作用。因此，要實現(xiàn)全面深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)，就必須深化中醫(yī)藥改革，支持中醫(yī)藥發(fā)展，建立健全的體制和機制來促進中醫(yī)藥與健康的協(xié)調(diào)發(fā)展，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的作用與優(yōu)勢。以人為本的核心價值觀，是中醫(yī)藥的傳統(tǒng)美德，在當(dāng)今社會，中醫(yī)藥文化的繁榮與發(fā)展，有利于改善醫(yī)療服務(wù)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，弘揚中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化，提高中國文化軟實力，提高中國的國際地位和影響力[9]。

2.2 中醫(yī)臨床路徑構(gòu)建的可行性 中醫(yī)學(xué)是一門以整體觀和辨證觀為基本特點的實踐醫(yī)學(xué)，在治療疾病的過程中，有很多方面不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，而對于起源于西方的臨床路徑，是否適用于中醫(yī)的治療體系，在應(yīng)用中是否能充分發(fā)揮臨床路徑的優(yōu)越性，我們通過在臨床中的應(yīng)用，已經(jīng)初步解決了這些問題[10]。中醫(yī)的診斷、治療過程可以體現(xiàn)臨床路徑的綜合性，可以延伸到患者治療的各個方面，其突出的個體化治療，辨證論治，隨癥加減，都可通過臨床路徑表來體現(xiàn)[4]。在時效性上，中醫(yī)治療的密切觀察有助于及時調(diào)整治療方案和方藥。因此，我們應(yīng)充分利用臨床路徑，發(fā)揮中醫(yī)的特色及優(yōu)勢，體現(xiàn)最經(jīng)濟的診療成本和最佳的診療方案[9]。中醫(yī)作為一門實踐科學(xué)，同樣會在實踐中不斷發(fā)展，臨床路徑同中醫(yī)學(xué)的結(jié)合，對中醫(yī)院的臨床工作勢必產(chǎn)生巨大的推動作用[10]。

2.3 中醫(yī)臨床路徑研發(fā)與實施情況簡介 據(jù)統(tǒng)計，近15年來，國內(nèi)外公開發(fā)表的相關(guān)文獻1 120篇，中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的研究尚不足20篇，研究表明中醫(yī)臨床路徑仍處于起步階段。盡管如此，但目前的研究結(jié)果表明:實施中醫(yī)臨床路徑不僅在提高醫(yī)療質(zhì)量、減少住院時間及住院費用、提高患者滿意度等方面具有明顯的優(yōu)勢，且有力的體現(xiàn)了中醫(yī)治療的特色，充分發(fā)揮了中醫(yī)臨床的優(yōu)勢[11]，因此，研究、制定、實施和推廣中醫(yī)臨床路徑的是非常有必要的。

3 國內(nèi)外慢性心力衰竭臨床路徑實踐和應(yīng)用情況

MW Rich[12]等人在1995年對大于70歲的充血性心力衰竭患者采用了臨床路徑的治療方法以評價該路徑對慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量、住院費用及3個月內(nèi)再住院率的影響；研究結(jié)果表明路徑組慢性心力衰竭患者的再住院率明顯低于對照組，其生活質(zhì)量的改善明顯高于對照組；且隨著心力衰竭再住院率的下降，干預(yù)組患者總治療費用明顯低于對照組[12]。2009年，PanellaM[13]等人為了評估慢性心力衰竭臨床路徑的效果，在14個意大利社區(qū)醫(yī)院進行了臨床試驗，研究結(jié)果顯示路徑組患者的住院死亡率為5.6%，對照組為15.4%，路徑組和對照組的平均再入院率分別為7.9%和13.9%，表明慢性心力衰竭臨床路徑的引入和實施能夠效降低心力衰竭患者的住院死亡率和再住院率，并且在一定程度上提高了慢性心力衰竭的醫(yī)療質(zhì)量[13]。2003年美國Ranjan Aparna[14]等人為嚴(yán)格評估充血性心力衰竭臨床路徑的實施效果及臨床護理質(zhì)量的改善程度，共納入心力衰竭患者371例，其中被納入臨床路徑組174例，對照組197例，研究結(jié)果表明心力衰竭臨床路徑組的平均住院費用明顯低于對照組，住院時間也明顯少于對照組。廣東省中醫(yī)院鄒旭[15]等人自2003年開始開發(fā)與實施慢性心力衰竭臨床路徑，2008年對該院慢性心力衰竭臨床路徑進行回顧性分析，本研究共納入路徑組188例，路徑組嚴(yán)重變異事件41例，對照組238例，研究結(jié)果顯示實施臨床路徑后，患者平均住院費用由10 735.67元下降到9 104.13元(P=0.193)，平均住院時間也由原來的(15.26±9.837)d下降到(12.87±5.086)d(P=0.003)[15]。廣東省龍川縣佗城鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄒偉忠[16]等人選擇慢性心力衰竭患者150例分為2組，其中80例(治療組)按中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑表實施診療過程，另外70例按習(xí)慣完成治療(對照組);經(jīng)統(tǒng)結(jié)果顯示，與對照組相比，路徑組的平均住院天數(shù)減少3 d，住院總費用呈減少趨勢，臨床療效有所提高[16]。近年，國內(nèi)外對慢性心力衰竭臨床路徑的研究仍在繼續(xù)，研究規(guī)模也在逐步擴大，并且開始了多中心隨機對照研究，且更加重視對慢性心力衰竭臨床路徑的研發(fā)與實施的方法學(xué)的研究[17]。

4 構(gòu)建和實施慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的重要性

流行病學(xué)[18]顯示我國慢性心力衰竭的患病率為0.9%，隨著研究的不斷深入，目前慢性心力衰竭的治療已取得了巨大進展，然而我國慢性心力衰竭的發(fā)病率和致死率仍居高不下，給我國公共衛(wèi)生事業(yè)造成了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；我國慢性心力衰竭的治療現(xiàn)狀與指南之間存在巨大差距，許多醫(yī)療機構(gòu)沒有嚴(yán)格遵循指南與循證醫(yī)學(xué)原則，習(xí)慣按照各自經(jīng)驗進行診療，大多數(shù)基層醫(yī)院更是如此，這是慢性心力衰竭患病率、致死率居高不下和嚴(yán)重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的重要原因[18]，因此，對慢性心力衰竭的研究和防治是十分重要且迫切的。慢性心力衰竭的中醫(yī)藥治療已取得豐富的經(jīng)驗，然而目前中醫(yī)藥在治療慢性心力衰竭過程中存在很大變異性，大量的循證證據(jù)沒有得到充分的重視和整理，強調(diào)辨證論治，因時、因地、因人制宜，各家之言繁雜難從，缺乏共識度高、可執(zhí)行度好的慢性心力衰竭中醫(yī)臨床診療規(guī)范。因此，在攻克心力衰竭這一頑固性疾病時，不僅不能忽視中醫(yī)藥在其中的重要作用，且應(yīng)使其在心力衰竭治療上的作用最大化，要使其作用最大化，就必須盡早形成最優(yōu)的心力衰竭中醫(yī)診療方案，而心力衰竭中醫(yī)診療方案中最關(guān)鍵的部分是心力衰竭的辨證分型、治法、方藥、常用中成藥及其并發(fā)癥的中醫(yī)藥治療[19]。從目前國內(nèi)外對慢性心力衰竭臨床路徑實施效果的多個研究結(jié)果來看，心力衰竭臨床路徑具有提高指南執(zhí)行度，減少心力衰竭患者診療過程中的隨意性，減少住院時間和住院費用，增加醫(yī)療資源利用率，降低再住院率，以及改善心力衰竭患者預(yù)后等多種優(yōu)勢[20]。因此，如何運用好該工具，充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，是一項具有重要意義的研究。

5 討論

臨床路徑作為一種新興的醫(yī)療管理模式，能夠促使醫(yī)療資源的合理利用，使醫(yī)療行為更加規(guī)范，能夠提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，控制住院時間，降低醫(yī)療費用，同時也能夠增加醫(yī)患信任度，改善醫(yī)療環(huán)境。其中控制住院時間、提高醫(yī)療質(zhì)量及降低醫(yī)療成本等基本價值已經(jīng)在國內(nèi)外臨床路徑實施的過程中得到廣泛驗證。但臨床路徑在我國的實施過程中也存在許多不容忽視的問題，如路徑實施過程中因出現(xiàn)嚴(yán)重變異發(fā)生糾紛時面臨的法律問題，因信息技術(shù)障礙而出現(xiàn)的質(zhì)控難、變異分析難、數(shù)據(jù)提取難、數(shù)據(jù)統(tǒng)計欠準(zhǔn)確等問題，因醫(yī)患雙方對臨床路徑的認(rèn)識不足而導(dǎo)致醫(yī)護人員工作負(fù)擔(dān)大、積極性不高以及患者不夠配合等問題，因政府的決策不夠完善而導(dǎo)致臨床路徑的推廣受到阻礙等問題…而影響其在我國實施效果的關(guān)鍵是：政府的政策因素，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的組織因素，醫(yī)患雙方的個人因素等多個方面因素共同作用的結(jié)果[21]，其中胡鵬等人將政策因素分為醫(yī)療服務(wù)支付模式、法律責(zé)任、醫(yī)療收費和補償機制、醫(yī)院評審制度等，將組織因素分為醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)層對臨床路徑的認(rèn)知程度、相關(guān)科室之間的協(xié)作能力、臨床護理的實施和完善程度、醫(yī)院信息化建設(shè)程度及醫(yī)院績效考核制度的完善等，將個人因素分為醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑的認(rèn)知度、醫(yī)務(wù)人員的診療、工作量及收入觀念以及患者對臨床路徑的認(rèn)知度及配合程度[20]。此外，構(gòu)建和實施慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑還需要優(yōu)化的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，如果缺乏高級別的證據(jù)，則應(yīng)當(dāng)采用專家共識的方法來制定，并保證與時俱進，而不能停滯不前[4]，而中醫(yī)臨床路徑的核心是中醫(yī)診療方案的優(yōu)化，因此慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的構(gòu)建需在解決好政策因素、組織因素、個人因素等多方面的問題的前提下，還需要優(yōu)化的慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療方案和在此方案的基礎(chǔ)上最優(yōu)的慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療流程，只有在積極完善對其實施效果有影響的多方面因素的前提下，在對其應(yīng)用和實施過程中的不足之處進行持續(xù)改進下，才能充分發(fā)揮其在慢性心力衰竭規(guī)范診療行為中作用，對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展有重要意義。

[1]李明子.臨床路徑的基本概念及其應(yīng)用[J].中華護理雜志,2010,45(1):59-61.

[2]劉建平,王思成,吳大嶸,等.循證中醫(yī)臨床路徑的制定與實施[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,31(1):115-119.

[3]De Bleser L,De Preitere R,De Waelek，et al.Defining-Pathways[J].JnurManag，2006,14(7):553-563.

[4]張蕾,楊霓芝,劉旭生,等.國內(nèi)外臨床路徑應(yīng)用特點分析[J].中醫(yī)藥信息,2010,27(1):1-3.

[5]孫川,石志成,王立,等.臨床路徑在醫(yī)療改革新形勢下的應(yīng)用研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(1):1-3.

[6]王思成,韓梅,劉建平,等.臨床路徑概要及中醫(yī)臨床應(yīng)用思路[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009,29(12):1064-1067.

[7]李振吉.中醫(yī)藥現(xiàn)代化發(fā)展戰(zhàn)略研究[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009:15-19.

[8]陳洛咖.中國中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)需求與利用研究[M].哈爾濱：黑龍江科學(xué)技術(shù)出版社,2003:9-11.

[9]劉善軍,梁珂,黃良敏,等.實施中醫(yī)臨床路徑可行性分析[J].中國醫(yī)療前沿,2011,6(10):94.

[10]張敏州,程康林.中醫(yī)臨床路徑構(gòu)建思路與方法[J].中國醫(yī)院管理,2005,25(3):284.

[11]王磊,張敏州,張軍,等.急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的構(gòu)建及初步評價研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011,31(1):7-10.[12]Rich MW，Beckham V，Wittenberg C,et al.A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients with congestive heart failure[J].N Engl J Med 1995,333:1190-1195.

[13]Panella M，Marchisio S，Demarchi M L,etal.Reduced in-hosptial mortality for heart failure with clinical pathways:the results of a cluster randomised controlled trial[J].Qual Ssf Health Care，2009,18(5):369-373.

[14]Ranjan Aparna，Tarigopula Leena，Srivastava Rakesh K,et al.Effectiveness of the Clinical Pathway in the Management of Congestive Heart Failure[J].Southern Medical Journal，2003,96(7):138-143.

[15]鄒旭,周袁申,潘光明,等.慢性心力衰竭中醫(yī)臨床路徑的回顧性分析[J].中華中醫(yī)藥雜志,2011,26(6):1415-1418.

[16]鄒偉忠,黃斌,戴星輝,等.慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑構(gòu)建及實施[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2011,24(12):1420-1421.

[17]姚耿圳.慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的構(gòu)建與評價研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué),2011.

[18]錢俊峰,姜紅.我國慢性心力衰竭流行病學(xué)和治療現(xiàn)狀[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2009,16(5):700-703.

[19]潘光明,鄒旭,盛小剛,等.慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑構(gòu)建與實施的經(jīng)驗與體會[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(1):154-155.

[20]潘光明，鄒旭，盛小剛,等.慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑多中心實施效果研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,33(6):154-155.

[21]胡鵬,臨床路徑質(zhì)量評估與持續(xù)改進體系研究[D].南京：南京醫(yī)科大學(xué),2012.

(2015-12-23收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Thoughts on Clinical Pathway of Chronic Heart Failure Treated by Integrated Chinese and Western Medicine

Wu Lingjuan1，Li Bin2，Xing Zuoying2，Zhu Mingjun2，Wang Yongxia2

(1HenanUniversityofTCM，Zhengzhou450000，China； 2TheFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityofTCM，Zhengzhou450000，China)

This paper is to analyze the related domestic and international literature in recent years and to elaborate the concept and current situation of clinical pathway，the necessity and feasibility of developing and implementing TCM clinical pathway，the practice and application of the chronic heart failure(CHF)clinical pathway，and the importance of Clinical stern Medicine.This may provide a theoretical basis for the construction and improvement of clinical pathway of chronic heart failure treated by integrated Chinese and western medicine.

Chronic heart failure； Integrated Chinese and Western medicine； Clinical pathway

河南省科技攻關(guān)項目——慢性心衰中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑研究(編號：92300410233)；河南省科技創(chuàng)新團隊——河南省中醫(yī)藥防治心血管疾病創(chuàng)新型科技團隊(編號：C20130050)；河南省高校科技創(chuàng)新團隊——中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病(編號：131RTSTHN012)；國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃(973計劃)項目——氣虛血瘀證(異病同證)的臨床研究(編號：2015CB554401)

毋領(lǐng)娟(1989.10—)，女，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病，E-mail：lingjuancool@163.com

王永霞(1975.04—)，女，博士，主任醫(yī)師，教授，科主任，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病，E-mail：wyxchzhq@163.com

R242；R256；R2-031

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.11.065