中醫藥治療強直性脊柱炎現代研究新進展

徐子琦 宋俊垚,2 劉宏瀟

(1 中國中醫科學院廣安門醫院，北京，100057； 2 北京中醫藥大學針灸推拿學院，北京，100029)

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中醫藥治療強直性脊柱炎現代研究新進展

徐子琦1宋俊垚1,2劉宏瀟1

(1 中國中醫科學院廣安門醫院，北京，100057； 2 北京中醫藥大學針灸推拿學院，北京，100029)

強直性脊柱炎是一種慢性進行性疾病，病因不明，主要累及脊柱及骶髂關節。本文對近十年強直性脊柱炎臨床研究的文獻進行分析，發現中醫藥治療強直性脊柱炎方法多樣，中醫內治法、中醫外治法、中西醫結合治療等方法臨床療效均較為滿意，且不良反應較少。進一步明確了中醫藥治療強直性脊柱炎的臨床研究方向。

強直性脊柱炎；中醫；辨證論治

強直性脊柱炎(Ankylosing Sopndylity，AS)是一種慢性炎性反應性疾病，與遺傳、感染、環境及自身免疫功能障礙有關，以骶髂關節及脊柱疼痛、僵直為主要癥狀，主要侵犯骶髂關節、脊椎關節、脊柱旁軟組織，并可累及周圍關節，晚期可發生脊柱強直、畸形以至嚴重功能受損。目前西醫治療主要以非甾體類抗炎藥、慢反應作用藥物及激素為主，有較大的不良反應。近年來，隨著抗TNF-α單克隆抗體等生物制劑的問世，圍繞AS的研究已經取得了諸多成果，但是仍無徹底治愈本病。AS屬中醫學文獻記載中的“腰痛”“腎痹”“骨痹”“大僂”等病范疇，在治療方面主要有中醫內治法、中醫外治法、中醫內外合治法以及中西醫結合等方法，相比單純的西醫療法，中醫藥療法具有較大的優勢，收效良好。現將中醫藥治療AS的臨床研究新進展綜述如下。

1 中醫內治法

中醫內治法是中醫治療疾病的傳統的，也是最常見的手段，患者接受度較高，并且療效較為明顯。中醫內治法以中醫學基礎理論和AS病因病機研究為指導，采用辨證論治的方法，施以相應的中藥復方湯劑，是中醫藥治療AS的主要手段之一。臨床上治療強直性脊柱炎的療效評價研究很多，雖研究方法不盡相同，治療方式多種多樣，治療處方的具體用藥各有不同，但結果均顯示中醫內治法是治療強直性脊柱炎的有效之法。

1.1 從腎論治 腎虛是AS發病的根本原因之一。《景岳全書·腰痛》云：“腰為腎之府，……在臟則屬腎氣，而又為沖任督帶之要會。所以凡病腰痛者，多由真陰之不足，最宜以培補腎氣為主。”AS的臨床癥狀亦提示其病位在腎，腎虛是AS發病之本已成為現代眾多醫家的共識。

焦樹德[1]認為腎督兩虧是AS的根本，陽虛不得開闔、外邪內侵，終成本病。他將強直性脊柱炎分為4型，予自擬補腎強督湯(骨碎補18 g，補骨脂12 g，熟地黃18 g，淫羊藿12 g，金狗脊30 g，鹿角膠10 g，羌活12 g，獨活12 g等)隨證加減治療，其治則緊緊圍繞補腎強督，隨證佐以祛寒化濕，通活血脈，強化筋骨等治法。焦老采用補腎強督湯治療辯證為腎督虧虛的AS患者，30 d為1個療程，46例患者中，顯著好轉26例(56.52%)，好轉16例(34.78%)，無效4例(8.70%)，總有效率為91.30%，臨床療效滿意。

閆小萍[2]等在提出補腎強督、扶正祛邪是治療AS的根本大法。采用補腎強督湯治療強直性脊柱炎6個月，依據ASAS癥狀改善標準[3]，顯效13例(45%，ASAS70)，好轉38例(13%，ASAS50)，有效166例(56.8%，ASAS20)，無效75例，總有效率為74.3%。并且，經補腎強督法治療后，AS患者腰椎、股骨骨密度及跟骨骨密度均較治療前顯著增加，治療總有效率為92%～98%，且未出現不良反應[4]。研究證實，補腎強督法可以提高AS患者的骨密度，雙向調節骨代謝水平，對骨質疏松有顯著的治療作用。

馮興華[5]認為，AS的病變部位主要在項、背、腰、骶，其所處部位為督脈，腎與督脈有緊密的生理聯系，腎虛是AS發病的根本原因，或先天不足或后天失養，加之外邪侵襲，終成AS。他以中醫辨證論治治療AS，辨證為腎虛瘀阻證者治以溫陽補腎、祛瘀通絡之法，予補腎強脊湯加減(淫羊藿15 g，骨碎補10 g，杜仲10 g，續斷10 g，菟絲子10 g，懷牛膝10 g，枸杞子10 g，丹參15 g，川芎15 g，赤芍15 g，當歸15 g，莪術10 g，羌活10 g，細辛3 g)；辨證為濕熱瘀阻證者治以清熱除濕、祛瘀通絡之法，予清熱強脊湯加減(苦參10 g，金銀花30 g，黃柏10 g，蒼術10 g，土茯苓15 g，續斷15 g，川牛膝15 g，丹參15 g，莪術10 g，川芎15 g，萆薢15 g，羌活10 g)，療程為24周。根據BASDAI、BASFI、BASMI、中醫證候積分評分等療效評價標準，中醫治療4、12、24周后療效均好于西藥對照組，且差異有統計學意義(BASDAI、BASFI，P<0.01；BASMI，P<0.05)。紅細胞沉降率(Erythrocyte Sedimentation Rate，ESR)、C反應蛋白(Cross Reacting Protein，CRP)等實驗室指標2組均有好轉，中醫藥組不良反應率為2.54%，西藥組不良反應率為3.39%。

劉宏瀟[6]等以補腎強脊顆粒治療強直性脊柱炎，結果顯示可以有效改善Bath強直性脊柱炎疾病活動指數、Bath強直性脊柱炎功能指數、脊柱疼、晨僵、疼痛夜甚、活動受限等的臨床表現，可顯著緩解患者Schober試驗、胸廓活動度、指地距等體征，并能改善CRP、ESR等實驗室指標。許敬春[7]等以補腎、活血、通絡為法自擬強脊補腎湯(狗脊、寄生、威靈仙、三七、甘草等)治療AS，以吲哚美辛治療組作為對照，總有效率95.74%，明顯高于對照組，且復發率低。章光華[8]等在辨證立法時，補益肝腎與活血通絡并重，采用獨活寄生湯合身痛逐瘀湯治療強直性脊柱炎，1劑/d，1月為1個療程，觀察3個療程，臨床療效總有效率為95.92%，說明補益肝腎與活血通絡止痛并重治療強直性脊柱炎療效顯著。秦力[9]等運用補腎壯骨湯治療活動期AS患者，治療周期為12周，發現治療組的疾病活動指數、功能指數、夜間痛、脊柱痛及中醫證候評分均較前有明顯改善，治療后血清C-反應蛋白及紅細胞沉降率也明顯降低。

1.2 從脾論治 雖然近現代醫家辨治AS多從腎督入手，但脾虛作為AS發病過程中的重要病機之一，亦得到眾多醫家的重視。《脾胃論》中早已提出：“百病皆由脾胃衰而生也，內傷脾胃，百病由生”，稟賦不足、飲食失宜等是風濕病重要的內在發病因素。不少AS患者存在著不同程度的消化功能紊亂，且風濕病患者多久服湯藥，易傷脾胃之氣。這同樣提示我們健脾益氣之法在AS治療中不容忽視的作用。

左芳[10]等運用參苓白術散為基本方治療中晚期AS患者52例，并以柳氮磺吡啶治療的30例為作為對照組，結果2組總有效率分別為94.23%和86.67%，中藥組治療效果優于西藥對照組，且2組均無不良反應。汪四海[11]等應用中醫健脾單元療法(新風膠囊+中醫辨證論治+中藥外治)治療AS患者30例，發現中醫健脾單元療法不僅能提高AS患者生活質量，改善VAS、BASDAI、BASFI、BASMAI、BAS-G、癥狀積分，還能改善患者焦慮、抑郁積分，降低炎性反應因子。展文國[12]從健脾補腎，溫陽通督立法，用益腎通督湯治療強直性脊柱炎脾腎虧虛，督脈瘀滯者，治療3個療程，結果提示療效明顯。李洪波[13]等針對AS辯證為痰濕瘀積的患者，應用健脾利濕中藥強脾治痹湯治療72例AS患者發現，8周后雖然不能改善枕壁距離、指地距和Schober實驗，但可以有效的緩解晨僵、骶髂關節壓痛、外周關節腫痛等臨床表現以及改善血小板、ESR等實驗室指標(除輕度的口干外，無其他不良反應)。

1.3 從濕熱論治 在臨床上，濕熱瘀阻是AS患者的常見證型，尤其見于活動期AS患者。濕性重濁，纏綿難愈，而濕熱內阻，氣血不通而痛。中醫辨證屬濕熱證型可能與活動期AS炎性反應相關，因此，清熱利濕、祛風除痹的治法在AS治療中亦得到廣泛應用。

周奕[14]等采用清熱利濕的中藥協定方，與緩解病情的西藥柳氮磺胺吡啶片(SASP)1.5～2.0 g/d對照，療程為2個月，得出結論清熱利濕中藥組的療效明顯優于柳氮磺胺吡啶片，清熱利濕中藥組總有效率為88.6%，對照組總有效率為84.8%，患者的ESR、CRP在治療后均明顯改善，且采用清熱利濕中藥組的不良反應更低。王玉明[15]等以清熱養陰除濕丸治療活動期的強直性脊柱炎患者，治療2個月、4個月、6個月，可有效改善患者晨僵等臨床癥狀、體征以及BASDAI、BASFI，降低炎性指標ESR、CRP，療效與柳氮磺胺吡啶相當，且不良反應明顯少于柳氮磺胺吡啶。任泓吉[16]等采用頑痹康丸治療強直性脊柱炎腎虛濕熱證，3個月后患者腰背部及外周關節疼痛程度、腰背部僵硬程度及時間、關節屈伸不利程度、關節發熱程度，以及中醫證候學的身熱不揚、汗出心煩，大便溏軟、小便黃赤，舌質偏紅、苔黃厚膩等情況，與對照組相比均有明顯改善，CRP與ESR等實驗室指標也明顯改善，療效明顯。郭國興[17]等對辨證為濕熱痹阻型的AS患者56例，分別予以當歸拈痛湯和柳氮磺吡啶治療，3個療程后治療組有效率為92.86%，對照組有效率為96.42%，兩者差異并無統計學意義，且治療組在腰背痛指數、晨僵時間、指地距、Schober試驗、紅細胞沉降率的改變明顯優于對照組。

1.4 從血瘀論治 血瘀是指血液運行不暢，或阻滯在脈道之中，或者離經之血不能隨脈道通達，最終都均成為瘀血。AS發病初期，風寒濕侵襲，痹阻經絡，氣血運行不暢則成瘀血；疾病本身也不斷耗傷正氣，引起血行不暢而成瘀血。以此可見，血瘀貫穿AS整個病程，從活血化瘀立法治療AS，臨床亦收到良好療效。

李興銳[18]等采用活血化瘀湯治療強直性脊柱炎活動期的患者，總療程為28 d，有效率為93.6%，與治療前比較，晨僵時間、ESR、CRP、PLT、IgA水平均顯著減少，療效明顯。劉殿選[19]自擬益腎活血湯治療強直性脊柱炎60例，其中臨床治愈102例，明顯好轉29例，好轉22例，無效7例，總有效率95.63%。于永昌[20]采用活血化瘀為主兼以祛風、散寒、除濕、清熱、利氣、溫陽、補氣等方法治療痹證，收到了較好的療效。郭豐存[21]用身痛逐瘀湯治療痹證64例，其中痊愈24例，顯效20例，有效14例，無效6例，有效率為90.6%，臨床療效較為滿意。

2 中醫外治法

中醫外治法泛指除口服藥物之外的，施于體表或從體外進行治療的方法。中醫外治法源遠流長，早在《素問至真要大論》便提出了“內者內治，外者外治”通過外治法治療疾病的觀點。在長期實踐經驗積累中，以針灸、推拿、及藥物熏、熨、敷、貼等為代表的中醫外治法已成為一種完整獨特的醫療方法，廣泛應用于中醫治療方案中。

2.1 針灸療法 針灸療法是中醫的傳統特色療法，是以毫針針刺機體腧穴，通過不同的針刺手法、補瀉方法等以達到“通其經脈，調其血氣”(《靈樞·九針十二原》)而治療疾病的目的。近年來，許多報道顯示，針灸治療AS具有意外之效，特別是與中醫辨證論治的內服湯藥相結合，內外合治，臨床療效滿意。如白偉杰[22]等采用揚刺法及齊刺法針刺治療本病，取腰陽關、命門、風市穴作齊刺，取肌肉-骨骼的疼痛點作揚刺，配合運動療法。結果顯示：治療后AS患者臨床指標均較治前有明顯改善。張杰[23]等針刺治療AS患者36例，取脾俞、腎俞、膈俞、京門、章門、三陰交、大椎、氣海、水溝、委中，每次4穴，交替選用，10次為1個療程，療程間隔7 d，治療間囑患者進行適度腰椎功能鍛煉，結果有效94.4%。朱略英[24]等人將60例強直性脊柱炎患者隨機均分為2組，對照組口服柳氮磺胺吡啶腸溶片和甲氨蝶呤片，觀察組在對照組口服西藥的基礎上針刺夾脊穴。結果得出觀察組總有效率96.67%，對照組80.0%，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，說明在西藥治療的基礎上佐以中醫傳統的針灸療法對強直性脊柱炎有較好療效。張寶霞[25]采用電針療法，選取取腎俞、脾俞、肝俞、督脈、夾脊穴、阿是穴等穴位，每次留針25 min，并在此基礎上佐以溫腎強督、活血通絡的中藥自擬方熱敷治療。經過3個月治療，晨僵時間、脊柱活動度、胸腔活動度等情況的改善明顯，認為中醫針灸療法配合傳統AS療法可以提高治療有效率，并顯著改善患者的生活質量。

2.2 小針刀療法 小針刀療法是一種閉合性松解術，在切開性手術方法的基礎上結合針刺方法在治療部位刺入到病變處進行切割，剝離有害的組織，達到止痛祛病的目的主要適用于軟組織損傷和骨關節病變。AS炎性反應發作期常出現附著點炎性反應，關節滑膜增生等癥狀，此時在藥物治療的基礎上采用小針刀療法輔助，能夠有效改善疼痛癥狀，增大關節活動度。侯秀娟[26]等選取AS患者60例，分為2組，30例患者在口服柳氮磺吡啶的基礎上，每周于脊柱后側軟組織行激光針刀剝離術，每次3～5穴，并予以補腎通絡、活血止痛的中藥藥浴療法；對照組單純口服柳氮磺吡啶。治療3周后，激光針刀結合中藥藥浴治療組在胸擴張度范圍、Schober試驗距離、指地和枕墻距離等指標改善方面明顯優于對照組，對于控制病情發展，改善患者功能有一定的臨床意義。李連泰等[27]采用口服蠲痹通督湯配合小針刀閉合松解胸腰椎棘突間隙，并中藥熏蒸腰背部的治療方法，治療AS患者126例，采用國際ASAS20標準對療效進行評價，患者PGA、BASDAI、BASFI評分等及ESR、CRP等指標改善明顯，內外兼治，是一種安全有效、患者易于接受的治療AS的手段。

2.3 藥浴療法 藥浴是用溫熱的中藥煎液洗浴以治療疾病的方法，可以促進血液循環，有利于中藥中的有效成分發揮作用，是一種臨床常用的中醫外治法。譚亞菊[28]等應用中藥熏蒸療法治療強直性脊柱炎,在溫痹散基礎上分2個證型加減：寒濕型加入細辛、附子、川草烏，濕熱型加入秦艽、絡石藤、知母。同時以口服止痛藥組作對照。結果治療組總有效率達到96.7%，對照組總有效率為74.19%。唐亞平[29]選取符合標準(BASDAI>4)的AS患者90人，分為2組，實驗組在予以西藥甲氨蝶呤和NSAIDs(任一種)的基礎上，采用中藥水浴法，每次治療30 min，治療3個月后，治療組總有效率93.3%，對照組總有效率為84.4%，且治療組不良反應事件明顯少于對照組，顯示了中藥藥浴療法在AS治療上減毒增效的輔助作用。

除了上述療法之外，尚有穴位貼敷法、穴位注射法、功能鍛煉法、針藥結合法等多種中醫外治方法，據文獻報道對AS患者的關節功能改善和生活質量提高均有較滿意療效，顯示了中醫藥治療AS療效顯著、方法多樣的特點。

3 中西醫結合療法

近年來，西方現代醫療方法與我國傳統的醫療技術不斷結合交融，現代醫學靶向治療的治療思路與中醫學傳統的整體觀念相互彌補，在多種疾病的治療上均收到良好臨床療效。對AS治療，西醫傳統療法一般采用非甾體抗炎藥與緩解病情藥物如柳氮磺胺吡啶等，但均存在較大不良反應，且臨床療效并不十分令人滿意。而新型藥物如TNF-α拮抗劑等也存在價格較高、存在感染風險等種種問題。多個文獻報道，在傳統西藥治療的基礎上佐以中醫復方湯劑或外治手法，可有效提高療效、緩解藥物不良反應。

黃傳兵[30]等應用益氣健脾化濕通絡中藥復方新風膠囊聯合來氟米特治療AS(聯合組)，以單用來氟米特作為對照組，研究發現，聯合組起效快、消炎鎮痛快速持久，可較快降低ESR、CRP等實驗室活動性炎性指標，抑制過強的免疫反應，從根本上控制疾病，與對照組相比未增加明顯骨髓抑制及肝腎功能損害等不良反應。趙治友[31]等采用中醫辨證論治與西醫慢作用藥相結合的方法，將患者分為2組，治療組患者按寒濕痹阻證、濕熱壅滯證、瘀血阻絡證、腎虛失養證4個證型，分別予以干姜苓術湯加味、四妙丸加味、身痛逐瘀湯加味、左歸丸加味治療，同時服用柳氮磺胺吡啶，2組均輔以美洛昔康片。療程結束后，治療組有效率82.15%，對照組有效率59.36%；2組治療后相關指標均較治療前有明顯改善，并且治療組改善情況優于對照組。黃義鴻[32]將AS辨證為腎虛寒凝的患者分為實驗組和對照組2組，對照組給予柳氮磺吡啶、甲氨喋呤片，服MTX后12 h服用同劑量的葉酸片。治療組在對照組的基礎上加用《千金方》中獨活寄生湯加減。療程結束后，采用中西醫結合治療的有效率為97.78%，明顯優于單純西藥治療組的51.11%，顯示了中西醫聯合治療AS的優勢。荊興泉[33]等采用中西醫結合綜合治療的方式，通過膀胱經穴位筋膜松解術、口服益腎蠲痹湯、功能鍛煉等中醫內外合治的手段，與口服西藥柳氮磺胺吡啶組對照，得到結論中西醫綜合治療的方式有效率為97%，而單純口服西藥治療組的有效率為67%，且中西醫結合綜合治療組的不良反應遠少于單純口服西藥治療組。金彩萍[34]等將活動期AS患者60例分為2組，對照組采取西醫治療，給予口服吲哚美辛腸溶片，觀察組在此基礎上，加以中醫治療，給予補腎活血、通絡止痛立法的自擬方湯劑。療程結束后觀察組有效率100%而對照組為80%，同時觀察組患者的ESR、CRP、IgA水平與治療前比較差異均有統計學意義，充分說明中西結合治療活動期強直性脊柱炎有著相當高的科學性。

4 討論

隨著科技不斷進步，人們對AS的認識也更加具體和全面，現代中醫學者們師古而不泥古，對AS的辨證論治不斷進行著完善和闡發。目前，有關中醫藥治療AS研究的文獻愈發豐富，治療的方法亦是百家爭鳴。不同醫家于多個角度側重辨證，主要有從腎督論治、從脾論治、從濕熱論治、從血瘀論治等，另外還有從肝脾論治，從寒濕論治等，均取得了較為滿意的臨床療效。同時，應當注意到，中醫外治法在AS治療中的重要作用。針灸、理療、藥浴等方法均可有效緩解患者的炎性反應活動，減輕疼痛，改善生活質量。且中醫內治法與中醫外治法相配合，相比于單純采用一種方式治療，療效有著明顯的優勢，并且不良反應小，起效時間相對較快，可以減少口服藥對人體造成的不良反應，有效改善患者病情及生活質量。此外，在采用西醫治療的同時佐以中醫內治法、外治法或內外合治的方法，可以起到減毒增效，相輔相成的效果。但是，我們仍應看到目前存在的許多問題。

首先，目前關于中醫藥治療AS的研究大多為臨床研究，基礎研究較為缺乏。筆者以“強直性脊柱炎”為主題詞，并以“中醫藥”“中西醫結合”“辨證論治”等關鍵詞檢索中國知識資源總庫(CNKI)近10年的文獻，共檢索文獻920篇。其中臨床相關研究的文獻報道845篇，中醫藥治療的機制研究僅為75篇。反映了當前中醫藥治療AS的研究重點仍停留于宏觀臨床療效觀察階段，缺乏藥物作用機制、免疫學、分子生物學等的基礎研究。

其次，筆者對所收集檢索的文獻進行閱讀發現，大部分的臨床研究與國際規范的要求目標仍存在一定差距，雖有引入國際通用的診斷和療效評價標準，但在實驗設計上仍以小樣本、單一中心、短期實驗為主，缺乏前瞻性、大樣本、多中心、長期隨訪的隨機對照實驗，臨床評價的信用等級較低，并缺乏可重復性和參照性。科研工作人員可在實驗設計等借鑒國外循證醫學Cochrane國際協作網的要求和標準，規范試驗方法與診療方案，從而進一步豐富、完善中醫藥治療AS的研究。

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[34]金彩萍.中西醫結合治療活動期強直性脊柱炎療效觀察[J].現代診斷與治療,2014,25(13):2933-2934.

(2016-02-23收稿 責任編輯：張文婷)

Progress in Ankylosing Spondylitis Treatment of Traditional Chinese Medicine

Xu Ziqi1，Song Junyao1,2，Liu Hongxiao1

(1DepartmentofRheumatology,Guang′anmenHospitalAffiliatedtoChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100057,China; 2SchoolofAcupuncture-MoxibustionandTuina,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

Ankylosing spondylitis(AS) is a common chronic progressive inflammatory disease with the features of sacroiliitis and enthesitis. This article is to analyze papers related to AS published in the past ten years and clarifies the TCM clinical research direction for the treatment of AS. The study shows that TCM have multiple methods in treating the disease and decoction of medicinal ingredients, acupuncture and treatment of traditional Chinese medicine combined with western medicine all give approving efficacy.

Ankylosing spondylitis； Traditional Chinese Medicine； Treatment based on syndrome differentiation

國家自然科學基金項目(編號：30801507)；北京市自然科學基金項目(編號：7132202)

徐子琦(1990.12—)，女，2014級碩士研究生，中醫內科學，研究方向：風濕病臨床與基礎研究，E-mail：eoshide23@163.com

劉宏瀟(1975.08—)，女，博士，主任醫師，研究方向：中醫風濕病學，E-mail：liuhongxiao_123@163.com

R681.5；R2-03

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.11.068