脊髓型頸椎病前路椎體次全切除鈦網植骨融合內固定術的回顧性分析

陳　琦, 徐南偉, 張　寧

(1. 江蘇省常州市第二人民醫院 骨科, 江蘇 常州, 213003;2. 南京醫科大學第一附屬醫院 脊柱外科, 江蘇 南京, 210029)

?

脊髓型頸椎病前路椎體次全切除鈦網植骨融合內固定術的回顧性分析

陳琦1, 徐南偉1, 張寧2

(1. 江蘇省常州市第二人民醫院 骨科, 江蘇 常州, 213003;2. 南京醫科大學第一附屬醫院 脊柱外科, 江蘇 南京, 210029)

脊髓型頸椎病; 頸前路減壓; 鈦質網籠; 下沉

頸椎前路減壓植骨融合術是治療脊髓型頸椎病(CSM)的主要手術方法，自體骨植骨是植骨融合手術的“金標準”[1]。1986年鈦網植骨融合方式引入脊柱外科，較好地避免了術后植骨塊塌陷、滑脫、骨不連及進行性頸椎反曲畸形等并發癥[2]。本研究回顧分析65例行頸前路椎體次全切除鈦網植骨融合內固定患者的臨床資料，分析其療效及鈦網下沉情況，現報告如下。

1　材料與方法

1.1一般資料

2006年10月—2012年3月65例CSM患者行頸前路椎體次全切除鈦網植骨融合內固定術，其中男37例，女28例，年齡28～81歲，平均49.1歲；病程3～72個月，平均13.1個月。病變累及均為單節段，節段分布為C2～41例, C3～57例, C4～640例, C5～717例，共65例。臨床癥狀：患者常有手足無力，行走不穩，有時感覺四肢麻木，腳落地似踩棉花感，胸部或者腰部有束帶感或者負重感。臨床體征：肢體存在不同程度感覺障礙，軀干的感覺障礙平面左右常不對稱，四肢肌力減弱，肌張力高，四肢的肌腱反射亢進，踝陣攣和髕陣攣可陽性, Hoffmann征陽性, Babinsky征陽性。

1.2影像學表現

所有病例均行頸椎正側位X線、過伸過屈位X線、CT、MRI。頸椎正側位X線片主要表現為頸椎生理曲度減少或消失，椎間隙狹窄及椎體前后緣骨贅增生等。頸椎CT主要表現為頸椎間盤突出及頸椎骨贅形成，部分病例伴有頸椎體后方尤其在椎間隙平面的增生骨贅形成。頸椎MRI主要表現為頸椎間盤退行性改變并突出，伴有增生骨贅共同壓迫神經或脊髓，13例患者病變節段脊髓在T2加權像上有脊髓高信號改變。

1.3手術方法

患者經鼻或口氣管插管全身麻醉，取仰臥位。做頸前右側斜切口，在頸動脈鞘和內臟鞘之間進入達椎體前方，準確定位手術椎間隙。于擬行次全切除椎體的相鄰上下椎體的正中各擰入椎體螺釘1枚，安裝椎體撐開器后稍許撐開。切開前縱韌帶，取出退變椎間盤組織，刮除上下椎體的軟骨終板至點狀出血，在相應的椎體上縱向開槽減壓，開槽的寬度為兩側頸長肌內側緣偏外1～2 mm處。接近椎體后緣皮質骨時，用薄型槍鉗將后縱韌帶和椎體后緣皮質骨一并切除，四周底邊的骨質做潛行減壓。椎體撐開器撐開至合適的高度，修剪鈦網至所需長度，鈦網內填充減壓所得的骨粒并嵌緊，然后將此鈦網植入減壓槽內。選擇合適的鋼板，適度預彎，安放并鎖定。術中透視見內固定位置良好。

1.4觀察指標及評價標準

按JOA評分：5～8分為重度，9～12分為中度，13～16分為輕度；對術前、術后情況評分并計算改善率。JOA改善率(RR)=(術后評分-術前評分)/(17-術前評分)×100%。JOA改善率≥75%為優，50～74%為良，25～49%為中，0～24%為差。

植骨融合標準采用Zdeblick影像學標準判定: ① 鈦網或植骨塊與上下椎體間有明顯骨小梁通過; ② 鈦網或植骨塊周圍不存在透亮帶; ③ 伸屈位X線片融合節段棘突間無明顯移位。輔助采用頸椎過伸過屈側位X線片判定植骨融合情況：植骨間隙未變化，骨小梁通過或前方骨橋形成，手術節段棘突間距在伸屈位距離變化<2 mm為植骨融合；植骨面移位或有明顯透光區，棘突間距>2 mm判定為植骨不融合[3]。鈦網下沉定義為椎間高度丟失超過2 mm。椎間高度為側位片上次全切除椎體相鄰上位椎體的上終板中點與相鄰下位椎體下終板中點之間距離。將行C5次全切除術的40例按椎間撐開高度分<7 mm與≥7 mm組，研究鈦網下沉率。

2　結　果

術后第3天、3個月、6個月拍攝頸椎X線片，所有65例病例均獲隨訪。手術時間90～380 min, 平均178 min。術后JOA改善為優9例，良42例，中12例，無效2例，優良率為78.5%, JOA評分由術前平均12.9分上升至術后15.2分。術前JOA評分為(12.9±2.2)分，術后1周為(15.2±1.2)分，術后3個月為(15.8±1.0)分，術后6個月為(16.2±0.9)。與術前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。植骨在術后3個月均骨性融合。所有病例無鋼板螺釘折斷、滑脫等并發癥。

65例病例術后椎間撐開高度平均4.51 mm, 術后3個月攝片顯示有5例鈦網下沉，下沉率為7.7%，其中C5次全切除術鈦網下沉4例, C6次全切除術鈦網下沉1例，均表現為鈦網沉入下位椎體骨質。予頭頸胸支具繼續嚴格固定6周，再攝片未見鈦網進一步下沉，術后6個月復查攝片未見進一步下沉。鈦網下沉患者自訴術后癥狀較術前均有緩解。取行C5次全切除術40例，按術后椎間撐開高度分<7 mm組與≥7 mm組，結果顯示≥7 mm組下沉率為37.5%，顯著高于<7 mm組的3.1%。

術后出現急性硬膜外血腫形成壓迫脊髓1例，于術后6 h出現四肢麻木，進行性加重，予急診手術探查見硬膜表面有凝血塊，硬膜受壓，徹底清除凝血塊，充分止血后重新安裝鈦網加鋼板，關閉切口。術后患者四肢麻木癥狀明顯緩解。

3　討　論

CSM是頸椎病諸多分型中最嚴重的類型，手術是主要治療手段，手術時機在盡可能發生嚴重不可逆的神經功能喪失之前進行最為合適[4]。術前必須綜合考慮患者病情、癥狀持續時間、影像學表現和術前神經功能評分等因素決定是否進行手術治療。本研究中術后JOA評分改善率為78.5%，術后各組較術前JOA評分均有顯著升高，說明手術對CSM患者的神經功能改善有明顯成效。

CSM手術方式按照手術入路可分為前入路、后入路、前后聯合入路，基本原則是脊髓及神經組織的徹底減壓、恢復頸椎生理曲度和椎間高度以及病變節段的穩定性。賈連順等[5]對CSM患者選擇性實施不同術式，結果顯示單純頸前路、單純頸后路、頸前后路聯合術式的神經功能改善率由高到低依次為頸前后路I期減壓、單純頸前路減壓、單純頸后路減壓。前后路聯合減壓術式較復雜，創傷大，而且前路減壓后植骨塊的即刻穩定需要有相應的內固定措施，技術上要求較高，應用時必須慎重。單純頸前路減壓中以椎體次全切除減壓效果最佳，其原因可能是頸前路減壓可直接切除突出的椎間盤和增生的椎體后緣骨贅，尤其是椎體次全切除術因顯露充分，可有效切除增厚硬化的后縱韌帶及其黏連物，達到充分減壓的目的，同時頸前路植骨后對椎間隙有一定的撐開作用。而單純的頸后路減壓雖然解除了后方的壓迫，但其前方壓追的緩解卻不如所期望的脊髓向后漂浮那么理想。

對于CSM手術治療，頸前路椎體次全切除減壓術確實有其優勢，但必須強調其手術原則: ① 手術前必須完善各項檢查，包括患者全身情況和神經功能及影像學評估等。② 減壓的原則應是以最安全、最小損傷切除致壓物，使脊髓和神經根獲得減壓。③ 減壓的最有效辦法是直接減壓。CSM的致壓物多來自椎管前方脊髓腹側的椎體后緣上下方的骨贅或變性破裂的椎間盤組織，只有通過前路才能直接切除減壓。④ 重視植骨融合，任何堅強的內固定都不能替代植骨，只有骨性融合才能達到堅強的力學穩定。⑤ 采用哪種內固定，要考慮病變特點和技術水平，符合生物力學原則。

頸椎前路手術的并發癥包括喉返神經或喉上神經損傷、術后頸部血腫、頸脊髓或神經根損傷、腦脊液漏、食管瘺、植骨塊移位、植骨不愈合伴假關節形成、切口感染、內植物相關并發癥、相鄰節段退變、術后頸部軸性疼痛等。頸部血腫是頸前路術后早期最嚴重的并發癥之一，嚴重的深部血腫可導致氣管受壓變性，急性呼吸道梗阻，多在術后12 h內出現，搶救不及時則有生命危險，即使勉強保住生命也將殘留嚴重的功能障礙。良好的預防措施是減少血腫發生率的關鍵，術中清晰的顯露和徹底的止血是第一要素，避免粗暴的鈍性分離動作，關閉切口前應仔細檢查傷口，處理活動性出血。

本研究術后椎間撐開高度增加平均4.51 mm。所有病例椎間高度均有所增加，下沉的病例其最終椎間高度仍高于術前相應椎間高度，隨訪期間患者仍主觀效果滿意。對于40例C5次全切除術病例，以術后椎間撐開高度為標準，研究其對鈦網下沉的影響。有研究[6]認為椎間撐開的高度對預后有關鍵性影響，但究竟撐開多大高度無明確標準。本研究認為按照撐開高度所分≥7 mm組發生鈦網下沉率明顯高于<7 mm組，說明椎間過度撐開會導致術后鈦網下沉率升高。Truumees等[7]研究發現，隨著椎體間撐開高度的增加，植入物與椎體間的壓縮負荷隨著增大，當鈦網與椎體間的壓縮負荷超過椎體的承受極限，鈦網就發生沉陷。徐建偉等[8]認為鈦網下沉與以下因素有關: ① 接觸面積; ② 椎體終板的處理; ③ 鈦網的修剪; ④ 鈦網與帶鎖鋼板的融合。Tye GW等[9]認為術后鈦網下沉相關因素包括手術技術、植入物類型、術中椎間撐開程度、內固定物的選擇以及患者自身的骨質量等。鈦網下沉病例經過進一步頸部制動固定發現未見進一步下沉，說明已經獲得骨性融合，且多數患者無明顯不適，并不需要特殊處理，一般認為不嚴重的高度降低尚不會影響臨床效果。

[1]Samartzis D, Shen F H, Goldberg E J, et al. Is autograft the gold standard in achieving radiographic fusion in one-level anterior cervical discectomy and fusion with rigid anterior plate fixation[J]. Spine, 2005, 30(15): 1756-1761.

[2]Chuang H C, Cho D Y, Chang C S, et al. Efficacy and safety of the use of titanium mesh cages and anterior cervical plates for interbody fusion after anterior cervical corpectomy[J]. Surg Neurol, 2006, 65(5): 464-471.

[3]Bohlman H H, Anderson P A. Anterior decompression and arthrodesis of the cervical spine: long-term motor improvement. Part I--Improvement in incomplete traumatic quadriparesis[J]. J Bone Joint Am, 1992, 74(5): 671-82.

[4]Chagas H, Domingues F, Aversa A, et al. Cervical spondylotic myelopathy: 10 years of prospective outcome analysis of anterior decompression and fusion[J]. Surg Neurol, 2005, 64(Suppl 1): 30-36.

[5]陳雄生, 賈連順, 袁文, 等. 脊髓型頸椎病不同術式療效研究[J]. 中國矯形外科雜志, 2001, 8(8): 818-819.

[6]馬永剛, 劉世清, 李亞明, 等. 頸椎前路減壓融合術后鈦籠下沉臨床分析[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2011, (21)1: 21-23.

[7]Truumees E, Demetropoulos C K, Yang K H, et al. Effects of disc height and distractive forces on graft compression in an anterior cervical corpectomy model[J]. Spine, 2002, 27(22): 2441-2449.

[8]徐建偉, 賈連順, 陳德玉, 等. 頸椎前路椎體次全切除鈦網植骨早期塌陷的探討[J]. 中國矯形外科雜志, 2002, 10(13): 1267-1269.

[9]Tye G W, Graham R S, Broaddus W C, et al. Graft subsidence after instrument-assisted anterior cervical fusion[J]. J Neurosurg, 2002, 9, 97: 186-192.

2015-12-16

張寧

R 681.5

A

1672-2353(2016)19-088-03DOI: 10.7619/jcmp.201619027