針灸治療腦卒中后尿失禁的若干思考

付淵博

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針灸治療腦卒中后尿失禁的若干思考

付淵博

(首都醫科大學附屬北京中醫醫院,北京 100010)

尿失禁是腦卒中患者死亡和頂后不良的重要預測指標,本文根據針灸治療腦卒中后尿失禁的臨床進展,發現目前對針灸治療腦卒中后尿失禁的研究基本與臨床研究相關,針灸治療腦卒中后尿失禁的機制研究有待進一步深化。

針刺療法;尿失禁;中風后遺癥;綜述

近年來腦血管病發病率不斷上升[1],腦卒中后所致的尿失禁為常見的臨床癥狀。研究發現腦血管病急性期尿失禁發生率高達32%～79%,出院時發病率仍高達25%[2],15%的腦血管病患者發病1年后仍有尿失禁問題[3-5]。腦卒中后尿失禁是泌尿道感染及壓瘡發生的重要原因,嚴重影響了患者的生活質量和康復。多項研究表明,尿失禁是腦卒中患者死亡和預后不良的重要預測指標[6-8]。筆者查閱文獻后發現目前針灸治療腦卒中后尿失禁存在一些問題,現報告如下。

1 腦卒中后尿失禁的治療進展

目前治療卒中后尿失禁常用的方法主要有藥物治療、骶神經調節法、針灸治療、手術治療等。藥物治療在臨床上雖然有一定療效,但副反應較大,對神經系統及心血管系統均有一定程度的影響[9]。在所有治療急迫性尿失禁的藥物中,抗膽堿能藥物依然是第一線藥物,盡管奧昔布寧有其眾所周知的副反應,但目前仍是治療急迫性尿失禁的金標準[10]。托特羅定是抗膽堿能藥物,其治療尿急和逼尿肌不穩定的效果和奧昔布寧相似,但由于其對腮腺的活性影響減少而使托特羅定比奧昔布寧有更好的耐受性。

骶神經電刺激療法作為排尿功能障礙的1種治療手段,獲得了美國FDA批準,被譽為對傳統治療方法的革新,但作為侵襲性泌尿外科手術,存在治療費用昂貴及較多并發癥(如感染、疼痛、神經根損傷)等問題[11],且該治療需要手術植入永久性電極,5年后遠期并發癥發生率高達70%以上[12]。由于骶神經刺激療法價格較高,不同程度地限制了臨床的應用推廣,而膀胱功能康復訓練作為輔助治療手段,其療效尚不確切。因此,目前西醫治療本病效果并不理想[13-15]。

2 針灸治療腦卒中后尿失禁的臨床進展

目前針刺治療腦卒中后尿失禁已在臨床上廣泛應用,療效也得到證實[16-19]。針灸治療腦卒中后尿失禁有以下方法,包括頭針療法、體針療法、電針療法、腕踝針、眼針、耳針、艾灸療法、針灸結合。多項臨床研究也證實灸法治療腦卒中伴有尿失禁的患者有較好療效[20-22]。尿失禁的主要病機見于《諸病源候論·小便不禁》:“腎氣虛,下焦受冷也,不能制約其水液。”在灸法治療中風后尿失禁的穴位選擇方面,多數醫家從腎陽不足、氣化失常來施治,選取任脈的中極、關元、氣海;也有醫家從培元補腎出發,選用腰骶部的命門、次髎;還有醫家從調暢三焦氣化功能出發,選擇肺俞、腎俞、膀胱俞。在施灸方法的選擇上,可謂多種多樣,有艾炷直接灸、隔物灸(隔姜灸、隔鹽灸)、艾條溫和灸、溫灸盒灸、溫針灸、多功能艾灸儀灸等。盡管取穴不同、方法各異,但都顯示了很好的臨床療效。因此針灸治療腦卒中后尿失禁有較大社會效益及推廣應用價值。深入研究針灸治療腦卒中尿失禁的發生機制,具有重要的臨床及現實意義。

2.1 單純灸法

岳艷[23]使用艾炷直接灸關元穴的方法治療中風后尿失禁患者34例,結果痊愈14例,顯效12例,有效7例,總有效率為97.1%。劉慧林等[24]將75例中風后尿失禁患者依次分為治療組(39例)和對照組(36例),兩組患者均接受中風常規針刺治療,治療組在對照組基礎上取神闕穴行隔鹽隔姜灸。治療3星期后,治療組在改善患者日均排尿次數、夜間護理者平均被叫次數上均低于對照組(＜0.05),在提高尿失禁等級程度上優于對照組(＜0.05)。

2.2 針刺配合艾灸

楊泉魚等[25]以百會穴為主治療中風后尿失禁100例,患者在常規治療的基礎上,取百會、合谷、三陰交、氣海、陰陵泉、命門、次髎穴先行針刺,然后用艾條行溫和灸,結果總有效率達96%。李虹[26]治療中風后尿失禁36例,針刺頭針取頭針有效點、足運感區;體針取腎俞、命門、膀胱俞、秩邊、中極、氣海、關元、歸來、三陰交、內踝有效點。使用PAJ多功能治療儀艾灸氣海、關元、內踝有效點。結果痊愈率達91.7%,顯效率為8.3%。孫海東[27]將64例患者分為治療組(34例)和對照組(30例),治療組針刺取中極、水道(雙)、氣海、關元、百會、四神聰、足三里(雙)、三陰交(雙),艾灸取神闕、關元。對照組取穴針刺同治療組,針刺得氣后,將G6805型治療儀上的導線接到雙側水道、中極、關元,低頻(2 Hz)斷續波通電。治療2個療程后,治療組有效率為94.1%,對照組為76.7%,兩組比較差異具有統計學意義(＜0.05)。

從目前的臨床報道來看,艾灸治療中風后尿失禁仍存在以下問題,①臨床艾灸治療本病的方法繁多,穴位多樣,灸量不同,療程不一,難以推廣;②缺乏統一的觀察指標及療效評定標準,可比性較差。艾灸治療中風后尿失禁多偏重于臨床報道,對其作用機制研究較少,機理尚不明確,影響了臨床應用和大規模推廣。

3 腦卒中后尿失禁機制研究有待進一步深化

目前報道多偏重于臨床研究,對針灸治療腦卒中后尿失禁作用機制探討較少,這和膀胱的充盈和排控機制極為復雜不無關系。由于膀胱離大腦中樞神經系統有很長的距離,正常人是通過一定神經解剖通路來實現有效控制膀胱。而卒中后尿失禁涉及了上自中樞系統,下至膀胱和尿道的細胞各個水平,任何一個水平發生功能紊亂,都可能導致尿失禁的發生。故目前對針灸治療腦卒中后尿失禁研究基本均于臨床研究相關。

3.1 腦卒中后尿失禁的神經因素

腦卒中發生后患者出現尿失禁的中樞機制是大腦對腦橋的排尿中樞起抑制作用,腦血管疾病患者大腦排尿中樞以及神經傳導通路的病變失去抑制脊髓反射脊上抑制作用,隨著膀胱充盈至一定程度,在患者無感覺狀態下出現排尿反射,逼尿肌反射亢進,導致尿失禁發生。

在腦卒中導致的尿失禁中,一方面神經系統損傷會導致神經源性膀胱;另一方面其他功能的損害也會導致尿失禁的發生,如感覺中樞的改變,癡呆所致的認知功能障礙等均和腦卒中后尿失禁的發生有關,所以非神經因素在腦卒中后尿失禁中也起了一定作用。Turhan N等[28]認為年齡每增加10歲,腦卒中后尿失禁的風險增加1.7倍。所以腦卒中后尿失禁可能與尿失禁的自然病程有關,也可能與腦卒中本身有關,而腦卒中后尿失禁更易發生在以前失禁的患者[29-32]。因此,非神經因素在腦卒中后尿失禁過程中也扮演著角色,如何研究非神經因素在尿失禁中作用機制也是下一步需要考慮的問題。

3.2 腦卒中后尿失禁的非神經性因素

膀胱的排尿和貯尿功能有賴于逼尿肌的收縮和舒張,逼尿肌復雜而精細的舒縮功能的調節是由相關受體與遞質參與完成,這些遞質包含了調節逼尿肌收縮功能的嘌呤受體和膽堿受體,參與調節舒張功能的受體有腎上腺素受體,對這些受體及遞質進行研究是目前一個研究方向。

從目前已有的文獻報道來看[33-36],有研究人員從中樞神經系統角度來解釋針刺起效途徑,這些研究覆蓋了從大腦皮層到骶髓神經等控制排尿的高級中樞的部位,但由于腦血管病有部位多發,界限不清,破壞和修復并存的特征,因此不能單純從中樞神經系統的病灶來尋找尿失禁的治療方法。近幾年研究人員從膀胱細胞生物學角度通過各種神經遞質進行探索,認為針刺可通過影響膀胱組織中神經遞質含量來改變逼尿肌過度活動,但這些研究缺乏針對膀胱逼尿肌反射亢進這一關鍵病理機制的研究。

4 討論

今后在針灸治療腦卒中尿失禁機制研究中應該從排尿的中樞神經系統控制,尿失禁的細胞生物學,并結合尿動力學等評價手段,探討腦卒中尿失禁的機制;在臨床工作中應從完善尿失禁診斷標準,尿失禁的療效評價下工夫,同時去繁從簡積極探索簡單、實用,合理的針灸處方,并制定出科學的研究方法,規范臨床研究設計方案,使臨床研究真正做到理論與實際相結合,提高療效,造福廣大尿失禁患者。

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Some Ideas about Acupuncture-moxibustion Treatment for Post-stroke Urinary Incontinence

-.

,100010,

Urinary incontinence is an important predictive indicator for death and bad prognosis in stroke patients. Based on clinical advances in acupuncture-moxibustion treatment for post-stroke urinary incontinence, this article has found that present studies on acupuncture-moxibustion treatment for post-stroke urinary incontinence are basically related to clinical research. The study on the mechanism of acupuncture-moxibustion treatment for post-stroke urinary incontinence remains to be further deepened.

Acupuncture therapy; Urinary incontinence; Stroke complications; Review

1005-0957(2016)09-1133-03

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.09.1133

2016-03-01

國家自然科學基金項目(81403448);北京市自然科學基金項目(7154206);北京市醫院管理局“青苗”計劃(QML20150904)

付淵博(1983 - ),男,主治醫師