經筋刺法對痙攣型腦性癱瘓患者下肢痙攣狀態的影響

趙勇,金炳旭,劉振寰

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經筋刺法對痙攣型腦性癱瘓患者下肢痙攣狀態的影響

趙勇,金炳旭,劉振寰

(廣州中醫藥大學附屬南海婦產兒童醫院,佛山 528200)

目的 觀察經筋刺法治療痙攣型腦性癱瘓患者下肢痙攣的臨床療效。方法 將80例痙攣型腦性癱瘓患者隨機分為治療組和對照組,每組40例。兩組均采用常規康復治療,治療組取承山穴及跟腱附著點上緣上1寸處為進針點進行經筋刺法治療,對照組取痙攣下肢陽明經穴為主進行針刺治療。治療3個療程后,觀察兩組治療前后下肢肌張力改良Ashworth法評分、痙攣綜合量表(CSS)評分及粗大運動功能評估量表(GMFM)評分變化情況。結果 兩組治療后下肢肌張力改良Ashworth法評分、CSS評分及GMFM評分與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(＜0.01)。治療組治療后下肢肌張力改良Ashworth法評分、CSS評分及GMFM評分與對照組比較,差異均具有統計學意義(＜0.05)。結論 經筋刺法能有效改善痙攣型腦性癱瘓患者下肢痙攣狀態,可減輕尖足,提高粗大運動功能。

針刺療法;腦性癱瘓;尖足;穴,承山;康復訓練;透刺;肌痙攣

腦性癱瘓(cerebral palsy, CP)是造成兒童肢體殘疾的主要疾病之一,我國CP發病率為1.8‰～4‰,每年約有4.6萬腦損傷兒童被確診為CP[1],給家庭帶來沉重的負擔[2]。降低CP的致殘率是康復治療的主要目的,痙攣型CP約占CP患者總數的60%～70%[3]。將來是否具有步行能力是CP兒童家庭最為關切的問題,患者下肢痙攣嚴重制約了其步行功能的獲得。

痙攣型CP符合中醫學經筋病的臨床特點,針灸療法中的經筋刺法在成人中風后肢體痙攣的治療中已取得了良好的療效[4],相關研究開展的如火如荼,而在CP的臨床康復中卻罕有應用。故筆者采用經筋刺法治療痙攣型CP患者40例,并與常規針刺治療40例相比較,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例痙攣型CP患者均為2013年8月至2015年8月廣州中醫藥大學附屬南海婦產兒童醫院小兒神經康復科住院患者,按就診先后順序采用查隨機數字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組40例。治療組中男31例,女9例;年齡最小8個月,最大23個月,平均(15.55±4.67)個月;合并癲癇3例,智力低下39例。對照組中男32例,女8例;年齡最小8個月,最大24個月,平均(14.76±4.79)個月;合并癲癇2例,智力低下40例。兩組患者性別、年齡及合并癥構成比比較,差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準[5]

根據2006年第2屆全國兒童康復、第9屆全國小兒腦癱康復學術會議制定的診斷標準擬定。①非進行性的腦損傷;②引起運動障礙的病變部位在腦部;③癥狀在嬰兒期出現;④可合并智力障礙、癲癇、感知覺障礙、交流障礙、行為異常及其他異常;⑤除外進行性疾病所致的中樞性運動障礙及正常小兒暫時性的運動發育遲緩;⑥臨床癥狀分型為痙攣型。

1.3 納入標準

①符合上述痙攣型CP的診斷標準;②年齡為8～24個月;③知情同意,受試患者監護人愿意接受試驗方案。

1.4 排除標準

①伴有心、肝、腎等慢性疾病或感染性疾病者,伴有進行性加重的代謝性疾病或惡性腫瘤者;②具有降低入組可能性或使入組復雜化的患者,如家庭條件等外在因素的影響;③凝血功能障礙或皮膚過敏等不能進行針刺治療者。

1.5 脫落病例的處理

中途中斷治療達7 d以上者,或出現夾雜癥或嚴重不良事件導致治療中斷者以及因資料不全等影響療效或安全性判斷的患者作為脫落病例處理,脫落病例要求詳細記錄脫落的原因,并將最后1次的評估結果轉接為最終結果進行統計分析。

2 治療方法

兩組患者均給予運動療法、按摩等常規康復治療,并根據臨床表現制定個體化康復方案,由專業康復治療師進行一對一的功能訓練。每日訓練1 h。

2.1 治療組

取患側承山穴及跟腱附著點上緣上1寸處為進針點。常規消毒后,采用0.25 mm×25～40 mm毫針快速進針至針尖觸及骨膜,然后施以大幅度的提插捻轉手法,得氣后沿肌腱走行方向一前一后進行透刺,同時反復進行提插捻轉,針感強度以不引起患者踝關節持續跖屈為度,留針10 min。隔日1次,10次為1個療程,療程間休息15～20 d,共治療3個療程。

2.2 對照組

取穴以痙攣下肢陽明經穴為主,主要取陽陵泉、足三里、豐隆、解溪、三陰交、太沖。常規消毒后,采用0.25 mm×25 mm毫針進行針刺,得氣后留針10 min。隔日1次,10次為1個療程,療程間休息15～20 d,共治療3個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標[6-7]

3.1.1 下肢肌張力

下肢肌張力評估采用改良Ashworth法進行評定。依照患者肌張力增高的程度分為5級,分別為0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ,分級越高表示肌張力越高。為便于數據統計分析,分別記為0、1、2、3、4、5分。

3.1.2 小腿三頭肌痙攣程度

采用痙攣綜合量表(CSS)評估患者小腿三頭肌痙攣程度,內容包括跟腱反射、肌張力和踝陣攣程度。①腱反射,0分為無反射;1分為反射減弱;2分為反射正常;3分為反射活躍;4分為反射亢進。②肌張力,0分為痙攣弛緩期;2分為低肌張力;4分為正常肌張力;6分為阻力輕到中度增加;8分為阻力重度增加。③陣攣,0分為無陣攣;2分為陣攣1～2次;3分為陣攣2次上;4分為陣攣持續30 s。各項得分相加為CSS總分,分值越高表示痙攣程度越重。

3.1.3 粗大運動功能[8]

采用粗大運動功能評估量表(gross motor function measure, GMFM)進行評定。本量表共88項,包括5個功能區域(即臥位與翻身,坐位,爬和跪,站立位,行走、跑、跳)。目標總分為各項得分總和除以目標區域的數目,分數越高表示運動功能越好。

3.2 統計學方法

所有數據采用SPSS21.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示,采用檢驗。以＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后下肢肌張力改良Ashworth法評分比較

由表1可見,兩組患者治療前下肢肌張力改良Ashworth法評分比較,差異無統計學意義(＞0.05)。兩組治療后下肢肌張力改良Ashworth法評分與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(＜0.01)。治療組治療后下肢肌張力改良Ashworth法評分與對照組比較,差異具有統計學意義(＜0.05)。

表1 兩組治療前后下肢肌張力改良Ashworth法評分比較(±s,分)

組別例數治療前治療后 治療組402.40±1.39 1.40±0.501)2) 對照組402.85±1.13 2.05±0.991)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對照組比較2)＜0.05

3.3.2 兩組治療前后CSS評分比較

表2 兩組治療前后CSS評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后CSS評分比較 (±s,分)

組別例數治療前治療后 治療組4011.60±1.31 9.75±2.241)2) 對照組4011.95±1.2011.05±1.471)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對照組比較2)＜0.05

由表2可見,兩組患者治療前CSS評分比較,差異無統計學意義(＞0.05)。兩組治療后CSS評分與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(＜0.01)。治療組治療后CSS評分與對照組比較,差異具有統計學意義(＜0.05)。

3.3.3 兩組治療前后GMFM評分比較

由表3可見,兩組患者治療前GMFM評分比較,差異無統計學意義(＞0.05)。兩組治療后GMFM評分與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(＜0.01)。治療組治療后GMFM評分與對照組比較,差異具有統計學意義(＜0.05)。

表3 兩組治療前后GMFM評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后GMFM評分比較 (±s,分)

組別例數治療前治療后 治療組3922.75±3.97 31.39±4.231)2) 對照組4021.53±3.88 25.79±4.651)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對照組比較2)＜0.05

4 討論

腦性癱瘓是以運動障礙及姿勢異常為主要臨床表現[9-12],其中痙攣型CP的損傷部位主要集中于錐體系,故表現為肢體的伸張反射亢進,出現上肢屈肌痙攣,下肢伸肌痙攣,尤其是以下肢伸肌痙攣多見[13-16],因此,患者表現為剪刀步態、尖足等異常姿勢。

《靈樞·經筋》對“筋”進行了詳細的論述,提出十二經筋與疾病的治療存在密切的關系[17-20]。十二經筋是位于肌膚與經脈之間,與十二經脈相聯系并受其支配的筋肉系統,十二經筋分布于外周,一般從四肢末端上達頭面軀干,不與臟腑產生直接聯系。《素問·五藏生成》:“諸筋者,皆屬于節。”說明十二經筋多結聚于關節和骨骼的附近,具有“起結聚布”的分布規律。經筋的功能主要是連接骨骼,維絡全身,司關節活動,如《素問·痿論》:“宗筋,主束骨而利機關也。”關于經筋主癥,《素問·長刺節論》:“病在筋,筋攣節痛,不可以行。”而《靈樞·經筋》中有大量關于“轉筋”“筋急”“攣”“痙”“不可屈伸”等相關描述。李鼎[21]認為經筋的病候主要表現在運動方面,如局部或全身肌肉拘急抽搐、強直等都屬于經筋病的范疇,在中風后肢體偏癱痙攣中最為常見。茹凱等[22]通過現代解剖方法研究,認為經筋是由肌梭、肌腱以及韌帶關節囊等具有張力本體感受性的線性組織功能連續而成的,具有形態、功能與感知信息相統一的人體有機系統組織。綜上所述,無論從中醫學理論,還是從西醫解剖來看,CP的肢體痙攣都可歸屬于經筋病的范疇。

“經筋刺法”是石學敏院士汲取中醫學“經筋理論”的精華,并結合長期臨床實踐以及現代醫學而創立的[23],目前被廣泛應用于神經系統疾病及運動系統疾病的臨床治療[24-26]。本研究中治療組選取承山穴及跟腱附著點上緣上1寸處為進針點,是足太陽經筋所過之處,《靈樞·經筋》:“足太陽之筋,……跟腫痛,腘攣……”因此有緩解痙攣、司下肢運動功能的作用。針刺該處可誘發骨骼肌中梭內肌的興奮,通過感受器的傳入神經纖維,將針刺引起的傳入沖動傳送到達大腦的不同區域,促進受損腦組織的功能恢復和重構,然后經a纖維傳出,引起骨骼肌的收縮,從而實現大腦中樞對下運動神經元的控制[27]。有研究[28]顯示,通過經筋接受超強刺激,可以抑制中間性神經元的沖動發放,使a纖維的傳出沖動減少,牽張反射減弱,肌張力降低,從而緩解痙攣狀態。本研究結果表明,治療組能更顯著地降低下肢肌張力和CSS評分,提高GMFM總分,與對照組比較差異均具有統計學意義(＜0.05),提示足太陽經筋刺法能更加有效地緩解痙攣型CP患者下肢痙攣狀態,改善關節活動度,抑制尖足異常姿勢,提高大運動功能。

綜上所述,將經筋刺法引入痙攣型CP的臨床治療中,開辟了針刺治療CP的新途徑,并開拓了經筋刺法的應用范圍,結合本研究結果,提示足太陽經筋刺法在痙攣型CP患者下肢痙攣的臨床治療中有一定的應用價值,但其遠期療效有待進一步研究。

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Effect of Needling the Meridian Muscle Regions on Lower Limb Spasticity in Spastic Cerebral Palsy

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Objective To observe the clinical efficacy of needling the meridian muscle regions in treating the lower limb spasm in spastic cerebral palsy. Method Eighty patients with spastic cerebral palsy were randomized into a treatment group and a control group, 40 cases in each group. The two groups were both intervened by conventional rehabilitation. Besides, the treatment group was given acupuncture at the meridian muscle regions including Chengshan (BL 57) point and the point 1 cun above the upper margin of the Achilles-tendon attachment, while the control group was given acupuncture majorly at points from the Yangming Meridian of the affected lower limb. The modified Ashworth Scale (MAS), Composite Spasticity Scale (CSS), and Gross Motor Function Measure (GMFM) were evaluated before intervention and after 3 treatment courses. Result The MAS, CSS, and GMFM scores were significantly changed after intervention in both groups (＜0.01). After treatment, the MAS, CSS, and GMFM scores of the treatment group were significantly different from that of the control group (＜0.05). Conclusion Needling the meridian muscle regions can effectively improve the lower limb spasticity in spastic cerebral palsy, and it can help correct clubfoot and enhance the gross motor function.

Acupuncture therapy; Cerebral palsy; Clubfoot; Point, Chengshan (BL 57); Rehabilitation; Point-through-point method; Muscle spasticity

1005-0957(2016)09-1049-04

R246.4

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.09.1049

2016-03-18

廣東省佛山市醫學科技攻關項目(201308202)

趙勇(1975 - ),男,副主任醫師,Email:tcdoctor@163.com